Dossier n. 53/2001 - Anziani. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute

Porsi l’obiettivo di migliorare la salute della fascia di popolazione anziana attraverso lo strumento dei Piani per la salute (PPS) significa richiamare innanzitutto due elementi di specificità che appartengono tipicamente a questa popolazione; si tratta di elementi che assumeranno il valore di fattori giustificativi e orientativi delle scelte effettuate relativamente ai Piani medesimi.

In primo luogo va ricordata l’estrema eterogeneità dei soggetti compresi in questa fascia: convenzionalmente si considerano anziani tutti gli individui di età uguale o superiore ai 65 anni. All’interno di un insieme così delimitato esistono però numerosi sottogruppi fra di loro fortemente distinti, quali:

• i vecchi-giovani o i grandi vecchi appartenenti alle decadi di vita più avanzate;
• gli anziani autosufficienti;
• quelli che invece esprimono vari gradi di non autosufficienza, da lieve (solo per alcune funzioni complesse della quotidianità) fino alla dipendenza totale;
• gli anziani soli che vivono ancora al proprio domicilio;
• gli anziani istituzionalizzati;
• quelli con morbidità di rilievo;
• quelli che patiscono una condizione di grave disagio economico.

A ciò va aggiunta l’accentuazione della variabilità interindividuale legata all’invecchiamento, ben nota a chi ha cercato di definire classi di anziani omogenee a fini di ricerca: la definizione di invecchiamento cosiddetto normale è tuttora oggetto di dispute scientifiche serrate.

In secondo luogo va considerato il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione. Esso rappresenta un elemento di novità, che proprio in questi anni viene affrontato per la prima volta con strumenti di analisi sociale e biologica orientati a proporre soluzioni operative per le questioni che ne scaturiscono.

È inevitabile un forte grado di sperimentalità che, anche se sostenuta da un razionale teorico convincente, non può giovarsi di dimostrazioni empiriche preliminari conclusive sul piano dei criteri propri alla medicina dell’evidenza.

Queste due considerazioni preliminari – sull’eterogeneità e sulla novità - consentono di comprendere meglio il percorso logico che ha portato ad individuare:

• in due elementi di funzionamento dell’attuale sistema regionale di care all’anziano, una doppia leva di carattere generale per agire in maniera indistinta su un’ampia maggioranza dei soggetti; e
• in due condizioni speciali di disagio-malattia ad elevato impatto epidemiologico non solo quantitativo, il terreno sul quale proporre di intervenire con progetti mirati specifici.

Le due leve generali per la totalità della popolazione potenzialmente fruitrice sono:

• la semplificazione dell’accesso ai servizi,
• la formazione ad hoc.

Esse avrebbero origine da matrici teoriche ampiamente dibattute e affidabili anche se, come detto, il settore patisce il dato della novità; a sua volta questa, come conseguenza, richiede il coraggio di sperimentare, seppure con intelligenza e con il supporto di un forte razionale teorico. Tali elementi sono dotati di un alto valore strategico di investimento, visto che sono in grado di promuovere un meccanismo di conseguenze a cascata.

La semplificazione dell’accesso ai servizi vuole essere in primo luogo una risposta ad un elemento di debolezza intrinseco all’anziano, già evidenziato nel corso della Conferenza internazionale sull’invecchiamento tenutasi a Vienna nel 1982.

L’anziano soffre spesso di un ridotto potenziale di locomozione, di volta in volta attribuibile ad handicap fisico o ad impaccio nell’uso dei mezzi di trasporto, e di una strisciante marginalizzazione che progressivamente lo rende protagonista meno attivo e meno partecipe alla scena quotidiana e quindi meno raggiungibile dai benefit potenziali. A ciò si aggiunge la scarsissima conoscenza delle reti dei servizi esistenti.

Se non si intende fare di quest’ultimo dato un aspetto passivamente accettato e condiviso in nome di un economicismo sanitario teso al risparmio mediante una esclusione che punisce le fasce più deboli, occorre intervenire pensando e proponendo correttivi.

Esistono però ragioni ancora più forti che rendono ineludibile la semplificazione dell’accesso ai servizi. Nella persona anziana la diagnosi di malattia non è quasi mai unidimensionale, ma si trasforma da semplice malattia in un più complesso problema multidimensionale dalle molteplici valenze bio-psico-sociali, che richiede di essere affrontato secondo logiche di multidimensionalità e interdisciplinarità.

Senza un sistema facilitante, è pressoché impossibile per un vecchio con un problema emergente trovare un contatto con i servizi o l’interfacciamento giusto. Si dovrebbe quindi pensare ad un accesso visibile e tendenzialmente unico, e a un insieme di altri percorsi che si attivano in proprio a seconda del bisogno individuato.

La Deliberazione della Giunta regionale n. 1379 del 26 luglio 1999 (Allegato 1), che ha per oggetto l’adeguamento degli strumenti previsti dalla Legge regionale 5/1994 con particolare riferimento alla semplificazione degli accessi e al rapporto con i cittadini, coglie questi elementi di criticità. Per maggiori approfondimenti, il Gruppo rimanda a questo documento regionale.

L’irruzione sulla scena di una popolazione fortemente senescente pone un insieme di nuovi problemi, in primo luogo per quanto riguarda l’assistenza sia nei suoi aspetti sociali di care sia in quelli biomedici di cure. I curricola formativi della quasi totalità delle professioni esistenti non posseggono piani di studio all’altezza del problema emergente.

La forte specificità che, occorre ribadirlo, per la prima volta si pone all’attenzione dei professionisti impegnati all’interno del sistema di welfare rende il ruolo di questi ultimi ancora più cruciale rispetto ai risultati conseguibili a parità di risorse. In altri termini, un sistema connettivo di professionalità gerontologicamente orientate e qualificate rappresenta, qui più che altrove, un investimento in grado di moltiplicare i risultati ottenibili.

Oltre a ridisegnare almeno in parte i corsi di studi delle professioni a più intensa interazione con l’anziano in stato di bisogno, è quindi opportuno anche attivare procedure locali di aggiornamento e formazione continua già nell’immediato, mediante il ricorso a moduli formativi intraprofessionali e di nicchia (Allegato 2).

Con i suoi 50.000 casi stimati in regione e un tasso di nuove presentazioni annue di circa 8.600, la demenza è - insieme alle neoplasie e all’AIDS - una delle malattie dall’impatto sociale più oneroso.

Essa si correla fortemente all’invecchiamento con una relazione quasi esponenziale, al punto che alcuni studiosi ritengono che possa affliggere il 100% degli ultracentenari. Inoltre, la configurazione che lo stato di malattia assume nella sua espressione sintomatologica è poliedrica e così polivalente da richiedere la messa in opera di competenze e risorse di più settori. Si tratta di settori con un forte bisogno di coordinamento sulla base di percorsi di cura ben delineati e sensibili - oltre che al lungo decorso e alla conseguente estrema variabilità del quadro - ad una visione globale del fenomeno.

Lo stato di estrema dipendenza che inevitabilmente si produce spinge i soggetti coinvolti a vario titolo nella malattia ad esercitare una fortissima pressione sociale per ottenere un aiuto, medico e non, che richiede una risposta efficace e possibilmente in tempi brevi. Questa risposta non può essere frammentaria né tanto meno affidata al caso.

La Deliberazione della Giunta regionale n. 2581 del 30 dicembre 1999 “Progetto regionale demenza: approvazione linee regionali e primi interventi attuativi. Assegnazione finanziamenti Aziende USL” (Allegato 3) delinea un progetto di intervento operativo per le demenze, che comprende l’individuazione delle opzioni di fondo, delle leve strategiche e delle azioni positive, suddivise per obiettivi.

Il compimento di quanto ivi prospettato ad opera dei soggetti con responsabilità locali, vale a dire le Aziende USL di concerto con ogni interlocutore avente titolo operativo, può ridurre l’impatto sociale della malattia e garantire condizioni di vita migliori ai soggetti affetti.

Da alcuni anni ormai, all’interno della fascia di popolazione anziana è stato individuato un gruppo di soggetti definiti fragili, in quanto individui a bassa capacità di omeostasi complessiva e di conseguenza a forte rischio di malattia e di perdita dell’autonomia. Come è facilmente intuibile, queste persone sono il target ideale per un’azione di prevenzione, che però in questo caso esce dai canoni tradizionali della medicina applicata all’adulto giovane e richiede quindi culture e strumenti innovati.

Il guadagno in termini di salute aggiunta (intesa nell’accezione propria dell’anziano che vede al centro il problema dell’autosufficienza) può essere notevole perché si interviene su una coorte di soggetti ad elevato rischio. L’implementazione di strategie di comprovata efficacia (ad esempio quelle contro il rischio di caduta, di recente prospettazione da parte della comunità scientifica e di basso costo gestionale per la collettività) produce un beneficio di valore direttamente proporzionale al grado di fragilità.

È importante rilevare che il case finding dell’anziano fragile - o molto fragile a seconda degli intendimenti espressi – è cosa ben diversa da una normale procedura di screening monodimensionale, per almeno due ordini di ragioni. Da un lato si opera secondo parametri non solo biomedici ma anche psicosociali; dall’altro è noto che l’ormai certa plurimorbilità dell’anziano rispetto all’adulto cela condizioni il cui sviluppo potenziale negativo può essere evitato. Ciascuna di queste condizioni - come il rischio di caduta, un disturbo del visus o dell’udito, o uno stato di abbandono sociale -, se non viene corretta innesca conseguenze a cascata che, secondo percorsi ormai ampiamente noti, spesso producono gradi variabili di disabilità.

In questa prospettiva sono possibili tre azioni per la salute, ritenute convenienti e degne di priorità rispetto ad altre possibili, visti gli obiettivi che sembrano in grado di perseguire. La prima e la seconda sono trasversali alla popolazione anziana e mirano rispettivamente a:

• modificare progressivamente gli stili di vita rispetto al disimpegno intellettivo (Allegato 4);
• individuare i soggetti più fragili con determinanti di fragilità emendabili (Allegato 5).

Con la terza azione (Allegato 6), invece, si realizza un intervento di promozione della salute in un sottogruppo di soggetti ad elevato rischio di caduta e di frattura.