Dossier n. 59/2001 - Malattie respiratorie. Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute

La dimensione del problema

Le malattie respiratorie sono molto frequenti e la prevalenza della patologia respiratoria nel mondo occuperà il 3° posto entro il 2020, con un’incidenza che tende a comparire nelle decadi centrali della vita, ponendo le condizioni per un’elevata causalità di morte nelle fasce di età più avanzata.

Le informazioni che consentono di valutare la necessità di assistenza alle patologie respiratorie comprendono il numero grezzo dei morti e dei ricoveri ospedalieri, che offrono un immediato riscontro delle risorse necessarie in una specifica area territoriale per l’assistenza sanitaria.

L’ulteriore fondamentale elemento di conoscenza programmatoria è rappresentato dalla registrazione su larga scala delle forme croniche in registri di patologia che assicurino da un lato la previsione dei futuri impegni assistenziali e dall’altro regolari informazioni di incidenza e prevalenza.

Morti

Nel periodo 1989-1994 (dati ISTAT) sono deceduti in Italia mediamente 547.462 soggetti per anno. Di questi il 13,3% (72.368 casi) può essere attribuito a malattie e condizioni coinvolgenti l’apparato toraco-polmonare: si tratta di 51.946 maschi e di 20.422 femmine. In Emilia-Romagna è stato registrato nel medesimo periodo l’8,1% delle morti per cause respiratorie avvenute in Italia (5.868 casi).

Ricoveri ospedalieri

Nel 1997 i ricoveri ordinari per diagnosi relative all’apparato respiratorio (568.118 casi) hanno rappresentato il 6,2% di tutti i ricoveri in Italia, impegnando l’8,8% delle giornate di degenza (5.846.068).

Nel 1998 i ricoveri ordinari in Emilia-Romagna rappresentano il 10% del totale (53.221 ricoveri ordinari nel 1998 con 615.408 giornate di degenza), a fronte di una popolazione residente pari al 6,9% di quella nazionale.

Tumore del polmone

Nel periodo citato 1989-1994 le morti per tumore polmonare in Italia e in Emilia-Romagna, superiori rispettivamente al numero di 30.000 e 2.700 casi, rappresentano nei maschi (25.624 e 2.285 morti rispettivamente in Italia e in Emilia-Romagna nel periodo succitato) quasi la metà di tutte morti per cause respiratorie. Per l’anno 2000 nella regione Emilia-Romagna sono attesi circa 2.360 nuovi casi tra i maschi e circa 560 nuovi casi nella popolazione femminile. Nel 1998 sono stati dimessi in Emilia-Romagna 12.571 soggetti con diagnosi di tumore toracico, con un consumo di 136.885 giornate di degenza (media 10,9 giorni). Tra questi, 10.157 avevano in prima diagnosi il codice ICD-9 162 (cancro del polmone), 3.209 erano ricoverati in day hospital e 6.948 in degenza ordinaria.

La sopravvivenza a 5 anni in Emilia-Romagna è attorno al 10%, vicino al livello medio nazionale, che si colloca a sua volta in posizione mediana a livello internazionale.

Patologie respiratorie invalidanti e BPCO

Il 29,5% dei decessi annuali per patologie respiratorie (Italia periodo 1989-1994) è attribuibile a forme evolventi verso l’invalidità funzionale per la presenza di patologia a componente ostruttiva o fibrosante dell’apparato respiratorio. Le patologie correlate alla COPD (19.525 casi, 13.285 maschi e 6.240 femmine) sono rappresentate al 77% dai codici della bronchite cronica del gruppo 491, nel quale il codice 491.2 rappresenta il 56,5% dei casi, poiché risulta probabilmente il profilo italiano di codifica della COPD (chronic obstructive pulmonary disease, broncopneumopatia cronica ostruttiva).

In Emilia-Romagna (morti/anno periodo 1989-1994) le patologie correlate alla COPD sono rappresentate da 1.263 casi, 830 maschi e 433 femmine, costituite al 78,9% dai codici della bronchite cronica del gruppo 491 (tra essi il codice 491.2 rappresenta il 65,2% dei casi).

Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri delle broncopneumopatie croniche in ambito nazionale, il DRG 88 rappresenta il 21,4% delle patologie trattate nella MDC4 e l’1,3% di tutte le patologie trattate in ospedale; unitamente agli altri DRG correlabili alla COPD (DRG 96, 97 e 98) rappresenta il 38,1% dei ricoveri ordinari. In Emilia-Romagna i DRG 88, 96, 97 e 98 rappresentano il 36,1% di tutta la MDC4 (ricoveri ordinari, trattati per l’80,3% in ambiente non pneumologico) mentre i codici ICD-9 491, 492, 493 e 496 rappresentano il 28,7% della MDC4 (tutti i ricoveri), e il 4,12% di tutto il movimento ospedaliero, concentrato per il 73,4% in reparti non pneumologici.

A differenza delle forme neoplastiche, che sviluppano un breve ciclo biologico, tra la diagnosi e la morte, e delle forme infettive che esitano in gran parte in guarigione, in particolare in età non avanzata, i bisogni assistenziali derivanti dalle patologie invalidanti dell’apparato respiratorio sono crescenti con l’età e con la gravità del quadro disfunzionale.

Patologie respiratorie infettive e TBC

Nel periodo 1989-1994 in Italia il 12,8% dei decessi per malattie respiratorie (9.295 morti/anno) è avvenuto per infezioni a carico dell’apparato respiratorio, rappresentate in gran parte (80,1%) da broncopolmoniti e da polmoniti; queste forme nel sesso femminile costituiscono l’83% delle morti per infezione mentre nel sesso maschile rappresentano solo il 77%. L’8,2% dei decessi/anno per pneumopatie infettive nel periodo 1989-1994 si registra in Emilia-Romagna; si tratta di 761 decessi che, rispetto ai 5.868 morti/anno per malattie respiratorie registrati nel medesimo periodo in Emilia-Romagna, rappresentano una percentuale più elevata, pari al 12,96%. Tra questi 761 decessi, le forme pneumoniche costituiscono l’83,2% (84,4% nel sesso femminile e 81,8% nel sesso maschile). Il tasso medio grezzo di mortalità per pneumopatie infettive nel periodo 1989-1994 è di 16,36 morti/100.000 abitanti in Italia e di 19,47 casi in Emilia-Romagna, senza sostanziali differenze per sesso, sia in Italia che in Emilia-Romagna, fatto di considerevole importanza data la prevalenza al contrario della mortalità maschile nelle pneumopatie. Distribuendo per fasce di età il numero dei morti medio/anno per pneumopatie infettive del periodo 1989-1994 si osserva che esso, in entrambi i sessi, sia in Italia che in Emilia-Romagna, si rende apprezzabile, e aumenta gradualmente, tra le fasce di età 55-59 e 65-69 anni per aumentare poi in particolare nelle fasce di età 70-74 e 80-84 anni.

Un comportamento analogo si osserva nella distribuzione per fasce di età degli 11.622 ricoveri ordinari per polmonite registrati nel 1998 in Emilia-Romagna (6.637 maschi e 4.985 femmine); essi si distribuiscono in numero elevato nelle fasce di età fino a 10-14 anni e, soprattutto, si concentrano dopo i 60-64 anni in entrambi i sessi. Le patologie infettive a carico dell’apparato respiratorio nel 1998 hanno richiesto in Emilia-Romagna 162.851 giornate di degenza ospedaliera (7.013 in day hospital) per 13.563 casi (1.243 in day hospital) registrati nella MDC4, della quale rappresentano il 19,4%.

Per quanto riguarda le forme tubercolari si deve segnalare un progressivo decremento della mortalità a partire dal 1955, con un tasso nazionale pari a 0,9/100.000 abitanti nel 1993 e una ripresa del trend di incidenza della patologia negli ultimi 10 anni, che si esprime in Emilia-Romagna con un tasso di 12,52 casi/100.000 nel 1998, con privilegio della fascia di età superiore a 65 anni, maschile in particolare, e della fascia 25-64 anni, nella quale si osserva una percentuale di stranieri che è salita dal 13% al 19% nel periodo 1992-1998, superando la media nazionale dell’11%.

I fattori di rischio e le priorità degli interventi per la salute nel campo delle malattie respiratorie

Le abitudini di vita e l’ambiente rappresentano la maggiore fonte di rischio delle pneumopatie. È noto che il tabagismo è all’origine di oltre l’85% delle neoplasie polmonari, ma è soprattutto ritenuto la causa della progressione invalidante di malattie croniche come la bronchite cronica, per la quale la prevalenza ipotizzata arriva al 15% della popolazione, mentre la prevalenza del tumore polmonare è valutabile attorno a 55-60/100.000 abitanti. Il ruolo dell’inquinamento dell’ambiente generale va contribuendo a queste patologie in modo incrementale, anche se non ancora del tutto quantificabile. Un ruolo riconosciuto nell’incidenza delle malattie respiratorie croniche invalidanti, e nelle neoplasie del torace, anche se di impatto numericamente inferiore sul sistema sanitario, è attribuibile all’inquinamento degli ambienti confinati, lavorativo e domestico.

La prevenibilità e la controllabilità dei fattori di rischio legati al tabagismo e alla qualità dell’aria negli ambienti confinati rende ragione della loro importanza nella scelta degli interventi per la salute.

La presenza di allergeni e di microrganismi patogeni nell’ambiente rappresenta il terzo polo causale delle pneumopatie, che riconoscono nelle forme respiratorie invalidanti, nelle infezioni tubercolari, non tubercolari e nelle neoplasie le prevalenze di maggiore impatto sull’impiego di risorse economiche per la tutela dei cittadini.

I bisogni di salute e i bisogni di assistenza

Gli interventi di prevenzione che possono avere il maggiore effetto sulle pneumopatie sono rappresentati dalla lotta all’abitudine tabagica, organizzata secondo gli schemi della legge regionale prodotta per questo obiettivo, dal controllo della qualità dell’aria e dalla prevenzione delle infezioni respiratorie, attraverso la diffusione della vaccinazione antinfluenzale in tutta la popolazione, e la promozione delle altre vaccinazioni ritenute efficaci, come quella antipneumococcica.

Il controllo della diffusione dell’infezione tubercolare mediante il presidio degli effetti terapeutici e delle condizioni di contagio è ben definito, e prospettato, nelle norme nazionali e regionali prodotte a tale scopo: l’adozione delle medesime è un criterio raccomandato.

L’integrazione degli interventi sanitari tra ospedale e territorio, mediante percorsi definiti secondo linee guida, rappresenta la massima priorità individuabile dal punto di vista organizzativo, secondo un modello che affida alle strutture sanitarie di base il compito di presidiare l’avvio degli interventi sanitari in fase acuta e cronica, sulla base di linee guida condivise con gli specialisti, ai quali spetta il compito di utilizzare la complessità tecnologica e organizzativa per gli interventi assistenziali che la richiedano in fase acuta, per il monitoraggio delle possibilità di intervento, per la sopravvivenza e la qualità di vita, nelle fasi evolutive delle pneumopatie e, in particolare, per la fase di definizione del caso.

Il ritardo della progressione dell’invalidità respiratoria è possibile mediante la definizione del caso, nelle fasi precoci del suo percorso biologico evolutivo, che deve essere gestito mediante schemi integrati di assistenza nel territorio e nelle strutture specialistiche e ospedaliere, fondati su interventi diagnostici, di monitoraggio, educazionali, riabilitativi e terapeutici, con particolare attenzione al controllo degli episodi acuti, ricompresi in un percorso assistenziale visibile e presidiato.

Il controllo della qualità dell’aria rende disponibili parametri obiettivi di misura che consentono di dare avvio a programmi sperimentali di verifica del rapporto inquinamento/incidenza acuta per alcune patologie dell’apparato respiratorio, con ricadute informative sulla prevalenza delle malattie croniche.

La riduzione della mortalità per tumore polmonare è frutto, in tempi medio-lunghi, della lotta al fumo come intervento preminente, ma la qualità di vita dei soggetti malati e la sopravvivenza dei medesimi sono riconducibili a un percorso diagnostico-terapeutico che abbia come obiettivo la valorizzazione precoce del sintomo clinico e la tutela dei soggetti a rischio, anche con programmi sperimentali che consentano di concentrare gli interventi terapeutici resi disponibili dall’anticipazione diagnostica nelle fasi di sviluppo biologico del tumore ritenute ad alta sopravvivenza.

La gestione territoriale della gran parte degli episodi infettivi acuti a carico dell’apparato respiratorio insorti in comunità è l’obiettivo di un percorso assistenziale che prevede il sostegno alla diagnosi per il medico di medicina generale, come garanzia dell’applicazione dei trattamenti empirici dettati dalle linee guida, anche mediante progetti sperimentali di verifica periodica dell’ipotesi eziologica.

L’organizzazione dell’assistenza sanitaria nelle malattie respiratorie

Meno del 20% delle patologie respiratorie viene trattato in ambiente specialistico ed è necessario, in relazione al vasto impatto sociale ed epidemiologico della patologia respiratoria, prevedere l’autosufficienza degli ambiti territoriali provinciali nella produzione di attività sanitaria, nel campo delle malattie respiratorie e nella gestione dei relativi percorsi assistenziali, mediante l’organizzazione di una rete che coinvolga l’intera organizzazione assistenziale, specialistica e non specialistica, del territorio di riferimento, e che riservi le tecnologie e i processi assistenziali di maggiore complessità, o di minore frequenza, e i relativi processi di sviluppo e innovazione del prodotto, alle strutture pneumologiche di alta specialità di riferimento regionale.

In questa stessa rete, il ruolo di presidio culturale e metodologico dei programmi di controllo tempestivo delle pneumopatie neoplastiche e cronico-degenerative, nella fase di precoce definizione del caso e nelle fasi evolutive della progressione biologica delle medesime, viene affidato a tutte le strutture specialistiche pneumologiche della rete (formulazione e adozione di linee guida e di standard di prodotto, condivisione di protocolli, presidio dei nodi di percorso assistenziale, raccordi, relazioni funzionali e contrattuali cliente/fornitore con acquirenti e produttori di processi assistenziali afferenti alla mission specialistica), e il ruolo di produttore associato, specialistico o non, secondo standard di prodotto predefiniti e condivisi, a tutta l’organizzazione del territorio, che deve presidiare il raccordo funzionale con l’assistenza ospedaliera, l’integrità e la continuità del processo assistenziale complessivo.