Dossier n. 60/2002 - AGREE. Uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche

STAMPA ESAURITA

Questo documento presenta uno strumento finalizzato a consentire la valutazione critica delle caratteristiche di una linea guida, prodotto nell’ambito di un progetto collaborativo europeo, AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe). L’obiettivo era realizzare uno strumento condiviso per la valutazione della qualità di linee guida cliniche.

L’Agenzia sanitaria regionale, Area di programma Governo clinico, ha partecipato alla sua elaborazione (il cui processo di validazione si è appena concluso, i risultati sono in corso di pubblicazione) e ne ha curato la traduzione in italiano.

L’interesse per questo tipo di strumento, rappresentato da una semplice checklist, deriva non soltanto dalla constatazione di come la qualità delle linee guida sia spesso al di sotto di quanto sarebbe desiderabile (Graham et al., 2001; Grilli et al., 2000; Shaneyfelt et al., 1999), ma anche dal fatto che il suo impiego da parte degli operatori che a livello aziendale sono coinvolti nell’elaborazione di linee guida offre l’opportunità di focalizzare l’attenzione sugli aspetti – metodologici e non – rilevanti per le loro implicazioni relativamente alla promozione del governo clinico. In questo senso, l’uso di AGREE dovrebbe incoraggiare una riflessione critica sulle esperienze di elaborazione di linee guida condotte sino ad ora a livello aziendale, che tenga conto dei seguenti aspetti:

• se, come viene peraltro esplicitamente indicato dal Piano sanitario regionale 1999-2001, il ruolo delle linee guida è quello di costituire una fonte di indicatori di esito e processo sui quali basare attività di audit e monitoraggio della pratica clinica, è importante che su questi aspetti si concentri l’attenzione a livello aziendale. AGREE consente di valutare se, e con che grado di esplicitazione, le raccomandazioni formulate in una linea guida sono adeguatamente corredate da indicatori che ne consentano la verifica dell’applicazione nella pratica. Questo aspetto è particolarmente rilevante anche perché soltanto attraverso l’ audit delle modalità di adozione delle raccomandazioni di una linea guida, è possibile valutarne l’impatto concreto sui contesti organizzativi aziendali e sugli esiti clinici dei pazienti;
• l’elaborazione di linee guida rappresenta un’attività complessa dal punto di vista metodologico, che richiede competenze tecniche, risorse e tempi di realizzazione non sempre disponibili a livello aziendale. Questo spiega le ragioni delle carenze metodologiche riscontrate nelle linee guida elaborate in questi ambiti. Peraltro, oggi, linee guida sui più importanti aspetti e problemi assistenziali sono ampiamente disponibili e accessibili attraverso i diversi canali informativi (vedi Tabella 1, che riporta l’elenco di alcune banchedati di linee guida disponibili su Internet). Sembra quindi si possa dire che oggi la priorità non è tanto l’elaborazione ex novo di linee guida, quanto piuttosto l’acquisizione delle capacità critiche necessarie a valutare in che misura linee guida già disponibili siano sufficientemente valide dal punto di vista scientifico per essere prese in considerazione per una loro applicazione a livello locale. Questa impostazione, che non vuole in alcun modo incoraggiare un uso passivo di linee guida fatte da altri, ma anzi vuole stimolare il massimo della valutazione critica nella loro contestualizzazione, favorisce anche la valorizzazione delle competenze cliniche e organizzative che, contrariamente a quelle metodologiche, abbondano a livello aziendale. Valorizzare queste competenze significa essenzialmente consentire che possano concentrarsi sugli aspetti applicativi delle raccomandazioni (quegli stessi aspetti che, come si è detto, oggi paiono trascurati), entrando nel merito sia delle implicazioni organizzative dei comportamenti clinici raccomandati, sia delle modalità da adottare per permettere agli operatori di valutare se effettivamente queste ultime consentono di raggiungere gli obiettivi desiderati. In questo senso si tratta di fare in modo che lo strumento (la linea guida) abbia una impostazione coerente con il fine (il governo clinico).

Si tratta quindi di promuovere nei servizi un approccio alle linee guida che sia nel contempo efficiente e razionale, facendo in modo che le competenze cliniche e organizzative disponibili in ambito aziendale possano concentrarsi sugli aspetti per i quali tali competenze sono indispensabili – la contestualizzazione delle linee guida nel proprio specifico ambito assistenziale e la valutazione dei loro risultati – anziché essere impiegate, spesso in modo improprio, nella elaborazione ex novo di raccomandazioni di comportamento clinico.

Questo è esattamente l’ambito della traduzione delle linee guida in percorsi diagnostico-terapeutici, in cui cioè, a partire dai comportamenti clinici raccomandati, si definisce a livello aziendale quale debba essere l’ iter assistenziale di specifiche categorie di pazienti, quali siano le competenze professionali che devono intervenire nelle diverse fasi e, infine, quale sia l’assetto organizzativo che in quello specifico contesto deve sostenere l’insieme del percorso assistenziale.

Parte integrante della definizione a livello locale dei percorsi diagnostico-terapeutici è la costruzione delle condizioni che rendano questi percorsi valutabili nella loro applicazione pratica e misurabili relativamente al loro impatto su esiti clinici rilevanti per i pazienti e gli operatori.

Si è già detto come l’audit clinico, inteso come capacità di acquisire in forma continuativa informazioni rilevanti – non altrimenti ottenibili dalle fonti informative correnti – sui processi assistenziali, sia l’essenza stessa del concetto di governo clinico. La definizione dei percorsi diagnostico-terapeutici rappresenta quindi l’opportunità per identificare, attraverso il contributo delle figure professionali coinvolte nella sua realizzazione, anche quali aspetti della pratica clinica debbano essere monitorati, quali siano le informazioni rilevanti da raccogliere in modo strutturato e continuativo e, infine, quali siano gli indicatori utili a consentire agli operatori di verificare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi clinici.

Nella Tabella 2 è sintetizzato a scopo esemplificativo il percorso operativo per l’uso aziendale delle linee guida; esso comprende, nelle sue diverse possibili fasi, tutti i principi base del governo clinico: la multidisciplinarietà, la responsabilizzazione degli operatori, la necessità di imparare dalla propria esperienza diretta attraverso la conduzione di attività di audit clinico.

In conclusione, le linee guida possono trovare nel governo clinico il contesto idoneo alla realizzazione delle loro potenzialità di strumenti per la promozione dell’efficacia e dell’appropriatezza clinica, potenzialità al momento ancora in larga parte inespresse.

Per essere utilizzate come strumento di valutazione della qualità delle prestazioni erogate, le linee guida devono poter fornire indicatori misurabili degli aspetti rilevanti e critici dei processi assistenziali. A tal fine, devono presentare specifiche caratteristiche e requisiti: devono essere valide dal punto di vista scientifico ed esplicitamente orientate ad affrontare problemi assistenziali nel loro insieme.

L’uso di strumenti come AGREE è funzionale a questi obiettivi generali e dovrebbe trovare applicazione nel contesto di iniziative locali che vedano la costituzione di gruppi di lavoro multidisciplinari e multiprofessionali per la "traduzione" delle linee guida in percorsi diagnostico-terapeutici. Questo percorso rappresenta l’opportunità per identificare quali aspetti della pratica clinica siano da monitorare, quali informazioni sia necessario raccogliere in modo standardizzato e continuativo, e infine quali indicatori siano utili per verificare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi clinici. 

Coniugare, a partire da queste premesse, le linee guida a conseguenti attività di audit clinico significa costruire il necessario nesso tra gli strumenti tecnici disponibili (le linee guida) e le finalità di efficacia e appropriatezza che vorrebbero perseguire.