Dossier n. 64/2002 - Indicazioni per l'uso appropriato della chirurgia della cataratta

Scopi

Questo documento illustra le “Indicazioni per l’uso appropriato dell’intervento chirurgico di estrazione della cataratta” predisposte a livello regionale da un gruppo multidisciplinare di esperti. Ha lo scopo di mettere a disposizione indicatori di performance condivisi ed elaborati a partire dalle conoscenze empiriche disponibili sulla efficacia dell’intervento chirurgico. Si propone, inoltre, di creare le premesse necessarie all’avvio di iniziative di audit in questo specifico settore della pratica clinica.

Le linee guida e, più in generale, la formulazione di raccomandazioni cliniche di comportamento, sono finalizzate a indirizzare le decisioni cliniche verso approcci diagnostico-terapeutici. Per costruire le condizioni perché la valutazione della qualità dell’assistenza cessi di essere evento episodico e volontaristico diventando invece attività “istituzionale” dei servizi e dei team di operatori, c’è bisogno di strumenti e assetti organizzativi che consentano la conduzione di attività di audit clinico. Concretamente, questo significa rendere possibile l’acquisizione continuativa di quel set minimo di informazioni necessarie a definire gli approcci diagnostico-terapeutici adottati e le caratteristiche dei pazienti sui quali essi sono stati impiegati, in modo più approfondito di quanto non consentano di fare le fonti informative già disponibili nell’ambito dei servizi.

L’esperienza insegna che questi due aspetti (l’attenzione a indirizzare in modo appropriato le decisioni cliniche e l’acquisizione delle informazioni che descrivano in modo adeguato cosa è stato fatto e a quali pazienti) devono essere coerentemente saldati l’uno all’altro. Ciò è importante per evitare che le raccomandazioni di comportamento clinico restino mere dichiarazioni di principio destinate a non trovare mai momenti di concreta verifica nella pratica. Ed è importante anche che le attività di audit, laddove si conducano effettivamente, siano basate su indicatori di processo o esito sufficientemente condivisi dagli operatori e sulle evidenze scientifiche disponibili circa l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi.

Metodologia adottata

Il metodo di lavoro utilizzato ha consentito di integrare l’esperienza clinica degli esperti con le conoscenze scientifiche disponibili.

Le valutazioni di appropriatezza/inappropriatezza sono state formulate da un gruppo multidisciplinare di esperti, dopo esame della letteratura pertinente, su una serie di scenari clinici che rappresentavano altrettanti ipotetici pazienti con definite caratteristiche, identificate tra quelle rilevanti ai fini di decidere se impiegare o meno l’intervento di chirurgia della cataratta.

Analisi del contesto regionale

In Emilia-Romagna, gli interventi di estrazione della cataratta nel 2000 sono stati 38.000. Sono aumentati del 72% fra il 1996 e il 2000, con una forte espansione fra il 1996 e il 1997 che si è andata poi progressivamente riducendo nel corso degli ultimi anni. Il DRG 039 (corrispondente all’estrazione chirurgica della cataratta) è sempre il primo per frequenza negli anni considerati, e la percentuale sul totale dei ricoveri va dal 2,20% del 1996, al 2,76% del 1997, 3,24% del 1998, 3,76% del 1999, 4,27% del 2000.

Esistono però - e si mantengono negli anni - consistenti differenze nei tassi di utilizzazione dell’intervento fra le province della regione, con una tendenza significativa a un maggiore utilizzo nel centro-sud rispetto al nord. Queste differenze vengono confermate anche quando si considerano i dati della mobilità passiva, particolarmente rilevante nelle province di confine del nord della regione.

È verosimile che oltre a diversi stili di pratica professionale e differenti attitudini dei cittadini, nel determinare i vari tassi di utilizzazione dell’intervento incida la differente struttura dell’offerta di prestazioni pubblica e privata accreditata.

Va notato, infine, che la percentuale di interventi eseguiti in regime di ricovero superiore a 1 giorno è scesa dal 37% del 1996 al 2,5% del 2000, con un conseguente aumento degli interventi in regime di day care o ricovero diurno.

Queste analisi non tengono conto del settore privato non accreditato, per il quale non sono disponibili informazioni.

Indicazioni cliniche per l’utilizzo appropriato della chirurgia della cataratta

In generale l’intervento di chirurgia della cataratta è stato giudicato “appropriato” in presenza delle condizioni cliniche sotto riportate (per un elenco dettagliato delle singole indicazioni cliniche si rimanda al testo completo delle raccomandazioni e alle Appendici, Capitolo 3):

• A.1. acuità visiva nell’occhio da operare non superiore a 4/10 e compromissione importante della funzionalità visiva (es. il paziente avverte difficoltà nel guidare, nel lavoro o nelle attività quotidiae);
• A.2. acuità visiva nell’occhio da operare non superiore a 4/10 e compromissione lieve/moderata della funzionalità visiva (es. il paziente avverte difficoltà nelle attività ricreative, nel guardare la TV, nel leggere);
• A.3. acuità visiva nell’occhio da operare inferiore a 2/10, assenza di compromissione della funzionalità visiva e cataratta monolaterale senza patologie associate.

In caso di compromissione importante della funzionalità visiva:
l’intervento di cataratta viene ritenuto “appropriato” in pazienti con specifiche condizioni (miopia, degenerazione maculare senile, distrofia endoteliale, retinopatia diabetica semplice o proliferante inattiva, glaucoma compensato dalla terapia medica), con le limitazioni ripetute in dettaglio nel Capitolo 3.

In caso di compromissione lieve/moderata della funzionalità visiva:
l’intervento di cataratta viene ritenuto “appropriato” in pazienti con specifiche condizioni (miopia, distrofia endoteliale, retinopatia diabetica semplice o proliferante inattiva, glaucoma compensato dalla terapia medica, precedente intervento per glaucoma, iridociclite di Fuchs, irite/corioretinite non coinvolgente la macula), con le limitazioni ripetute in dettaglio nel Capitolo 3.

Vi sono condizioni, tra le quali la necessità di visualizzare la retina, in cui l’intervento di cataratta è stato giudicato sempre “appropriato” indipendentemente dalla compromissione della funzionalità visiva.

In generale l’intervento di chirurgia della cataratta viene ritenuto “incerto” in presenza delle condizioni cliniche sotto riportate (per un elenco dettagliato delle singole indicazioni cliniche si rimanda al testo della linea guida regionale):

• B.1. acuità visiva superiore a 4/10 o aspettativa di vita ridotta, anche se il paziente ha una compromissione importante o lieve/moderata della funzionalità visiva;
• B.2. assenza di compromissione della funzionalità visiva; fanno eccezione le condizioni riportate al punto A.3 (appropriatezza) e al punto C.3 (inappropriatezza).

In caso di compromissione importante o lieve/moderata della funzionalità visiva:
l’intervento di cataratta viene ritenuto “incerto” in pazienti con specifiche condizioni (miopia, degenerazione maculare senile, distrofia endoteliale, retinopatia diabetica semplice o proliferante inattiva, uveite/irite negli ultimi 3 mesi, glaucoma compensato dalla terapia medica, precedente intervento per glaucoma, iridociclite di Fuchs, irite/ corioretinite non coinvolgente la macula), con le limitazioni ripetute in dettaglio nella linea guida regionale.

L’indicazione all’intervento di chirurgia della cataratta è giudicata “inappropriata” nelle seguenti condizioni cliniche:

• C.1. in presenza di una compromissione importante della funzionalità visiva; il paziente ha cataratta mono/bilaterale e uveite/irite negli ultimi tre mesi con acuità visiva nell’occhio da operare almeno pari a 5/10;
• C.2. in presenza di una compromissione lieve/moderata della funzionalità visiva; il paziente ha:
  • cataratta monolaterale senza patologie oculari associate, e visus nell’occhio da operare >= 8/10;
  • cataratta monolaterale e uveite/irite negli ultimi tre mesi, e l’acutezza visiva nell’occhio da operare >= 5/10;
  • cataratta bilaterale e uveite/irite negli ultimi tre mesi, e l’acutezza visiva in uno dei due occhi è >= 5/10; oppure quando il visus nell’occhio da operare è >= 2/10 e quello controlaterale è completamente cieco;
• C.3. in assenza di compromissione della funzionalità visiva, se il paziente ha:
  • cataratta monolaterale senza patologie oculari associate e visus in entrambi gli occhi è >= 5/10; oppure quando l’occhio controlaterale è cieco; oppure quando il visus è >= 2/10 in entrambi gli occhi e l’aspettativa di vita &egr ave; ridotta;
  • cataratta monolaterale e miopia monolaterale, e visus dell’occhio da operare è >= 5/10 e l’occhio controlaterale è cieco;
  • cataratta monolaterale e miopia bilaterale, e visus dell’occhio da operare è >= 5/10 e l’occhio controlaterale è cieco;
  • cataratta monolaterale e DMS, e il visus di entrambi gli occhi è >= 5/10 o anche quando l’acutezza visiva dell’occhio controlaterale è compresa tra i 2 e i 4/10;
  • cataratta monolaterale e distrofia endoteliale lieve-moderata e visus dell’occhio da operare è >= 2/10 e il visus dell’occhio controlaterale è >= 5/10;
  • cataratta monolaterale e uveite/irite negli ultimi 3 mesi, e visus nell’occhio da operare è >= 5/10;
  • cataratta bilaterale senza patologie oculari associate, e visus nell’occhio da operare è >= 5/10;
  • cataratta bilaterale e distrofia endoteliale lieve-moderata: l’intervento è inappropriato quando l’acutezza visiva in entrambi gli occhi è >= 5/10;
  • cataratta bilaterale e uveite/irite negli ultimi 3 mesi, e visus in entrambi gli occhi è >= 2/10; oppure quando il visus nell’occhio da operare è >= 2/10 e quello controlaterale è cieco.

Vi sono condizioni tra cui cataratta mono-bilaterale e glaucoma cronico non controllato dalla terapia e non trattato chirurgicamente in cui l’intervento di cataratta (prima della chirurgia del glaucoma) è sempre ritenuto “inappropriato” indipendentemente dalla compromissione della funzionalità visiva.