Dossier n. 72/2002 - Linee guida per la chemioprofilassi antibiotica in chirurgia. Indagine conoscitiva in Emilia-Romagna

La chemioprofilassi chirurgica viene considerata dalle Aziende della regione Emilia-Romagna una pratica sanitaria rilevante, tanto che tutte le Aziende hanno definito linee guida (LG) specifiche; in alcune, tuttavia, le LG interessano meno della metà delle specialità chirurgiche esistenti. Complessivamente sono stati inviati 82 documenti che coprivano 138 specialità chirurgiche, per un totale di 1.104 raccomandazioni relative a specifiche categorie di interventi chirurgici.

Il confronto tra le LG elaborate nella regione e uno standard esterno, rappresentato dalle LG dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), selezionato perché recente e accreditato, ha evidenziato i seguenti aspetti.

• Nella grande maggioranza dei casi, le LG prevedono indicazioni e modalità di somministrazione della profilassi che sono efficaci nel difendere i pazienti dal rischio di contrarre infezioni post-operatorie. Esistono tuttavia alcune eccezioni:  
  
  • 27 (7%) delle 411 raccomandazioni relative a interventi con evidenze di efficacia di categoria A raccomandano la profilassi solo in pazienti a rischio o non la raccomandano in alcun caso. Queste comprendono 12 raccomandazioni per interventi di chirurgia vascolare sull’addome o sugli arti inferiori; 8 raccomandazioni per interventi ostetrici (taglio cesareo e IVG), 7 raccomandazioni per interventi su distretti diversi (craniotomia, chirurgia spinale, interventi su vie biliari, interventi gastroduodenali, interventi su testa e collo con ferita contaminata o pulitocontaminata);
  • nel 7% delle raccomandazioni il momento di inizio della somministrazione non è perioperatorio oppure non è indicato. In un ulteriore 6% dei casi le raccomandazioni suggeriscono di iniziare la chemioprofilassi nelle due ore precedenti l’intervento e non all’induzione.
• Esiste un largo ricorso alla profilassi, che non tiene conto dei rischi potenziali dell’uso inappropriato di antibiotici: 
  • 264 (60%) delle 440 raccomandazioni relative a interventi per le quali non esistono solide evidenze di efficacia secondo le LG SIGN, suggeriscono sempre la profilassi.
    Tale fenomeno è evidente anche se si considerano solo gli interventi per i quali, secondo SIGN, esistono solide evidenze a sfavore della profilassi: 42 (87%) delle 48 indicazioni relative a tali interventi raccomandano la profilassi;  
  • il 20% delle raccomandazioni indica una durata di somministrazione superiore a 24 ore. Le aree chirurgiche in cui ciò si verifica più frequentemente sono ortopedia, urologia, chirurgia cardiotoracica e chirurgia vascolare (rispettivamente nel 48%, 38%, 30% e 23%).  
• La maggior parte delle raccomandazioni indica come prima scelta antibiotici con un impatto ridotto sull’ecologia batterica e/o farmaci da non riservare per la terapia.

In particolare l’83% delle raccomandazioni indicano cefalosporine di I e II generazione o penicilline. Tuttavia, il 19% delle raccomandazioni prevede la somministrazione di penicilline con inibitore delle betalattamasi, il 6% cefalosporine di III generazione, il 3% fluorochinoloni. Solo il 53% delle LG prevede un protocollo alternativo in caso di allergia ai betalattamici.

L’analisi delle modalità utilizzate per elaborare e diffondere le LG (effettuata tramite un questionario che comprendeva le principali variabili previste dal protocollo AGREE) ha evidenziato aspetti suscettibili di miglioramento, relativamente ad alcune delle dimensioni esplorate da AGREE, in particolare:

• il coinvolgimento di tutti i soggetti interessati (presenza di chirurgo e farmacista nel gruppo di elaborazione, periodo di prova, strumenti di promozione delle LG),
• il rigore nella elaborazione (utilizzo di metodi sistematici per l’identificazione delle evidenze scientifiche, valutazione da parte di esterni al gruppo, previsione di procedure per l’aggiornamento),
• la valutazione dell’applicabilità (valutazione dei costi, definizione di indicatori per valutare l’impatto delle LG).

L’osservazione - emersa dall’indagine regionale sulla chemioprofilassi chirurgica condotta nel 2000-2001 - di un ampio ricorso alla chemioprofilassi, anche per interventi e per periodi di tempo per i quali non esistono evidenze di efficacia, non è attribuibile alla carenza di LG nella regione. Al contrario, essa appare la conseguenza diretta di scelte assistenziali molto permissive operate al momento dell’elaborazione. Tale scelta può essere utile per prevenire anche alcuni casi sporadici di infezione, ma al costo di un numero molto elevato di pazienti che bisogna trattare per prevenire un caso, con un conseguente aumento del rischio di resistenze e di effetti collaterali per i pazienti. È un tema che necessita, quindi, di un approfondimento e di interventi mirati a valutare non solo i benefici attesi dell’antibioticoprofilassi, ma anche i suoi possibili rischi.