Dossier n. 93/2004 - Le liste di attesa dal punto di vista del cittadino

Dall’indagine condotta da Eurisko (2003) sulla qualità percepita dai cittadini dell’Emilia-Romagna si rileva un giudizio nel complesso positivo sul Servizio sanitario regionale. Non manca tuttavia la segnalazione di alcune problematicità tra cui la difficoltà dell’accesso ai servizi, in particolare di specialistica ambulatoriale.

Gli studi finora condotti a livello nazionale sulle liste di attesa si sono generalmente limitati ad analizzare il grado di soddisfazione dei cittadini (customer satisfaction) e a dimostrare la rilevanza del problema, piuttosto che a definire strumenti per il governo del fenomeno attraverso l’effettiva comprensione del loro punto di vista. Si tende infatti a non considerare che nella formulazione del giudizio complessivo del cittadino entrano in gioco - oltre alla variabile temporale - anche altri elementi, quali la capacità di ascolto da parte del professionista e il riconoscimento della sua competenza.

Alla base delle indagini ideate e realizzate in Emilia-Romagna per migliorare la comprensione del fenomeno vi è invece proprio la considerazione che non si può non tenere conto della complessità dei processi decisionali e dei percorsi organizzativi che coinvolgono i cittadini in una condizione di malattia - acuta o cronica - che influisce su tutti gli aspetti della loro esistenza.

Lo scopo delle tre indagini condotte dall’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna fra novembre 2002 e novembre 2003 è comprendere il tema delle liste di attesa all’interno di un quadro complessivo in cui siano esplicitati il senso e la strategia di azione dei cittadini rispetto alla decisione/necessità di inserirsi in un percorso di cura del quale la lista di attesa rappresenta una tappa.

Come schematizzato nelle schede che seguono, i campioni sono costituiti da cittadini che afferiscono alle strutture pubbliche, contattati direttamente presso i servizi di cui hanno fatto richiesta. In particolare, gli studi sono stati condotti presso l’Azienda USL di Cesena (ambulatorio di oculistica dell’Ospedale Bufalini), le Aziende USL di Piacenza e Parma (ambulatori di oculistica, cardiologia, ORL, chirurgia e urologia di Piacenza, Fiorenzuola, Parma e Fidenza) e la ex Azienda USL Città di Bologna (ambulatori specialistici e di diagnostica dei presidi ospedalieri).

In due studi sono stati utilizzati questionari somministrati tramite intervista, nell’ultimo il questionario è stato somministrato telefonicamente previa informazione da parte del personale sanitario.

In tutte e tre le indagini emergono una sostanziale tolleranza nei confronti dell’attesa, anche lunga, e una generale valutazione positiva per la prestazione sanitaria ricevuta, nella quale il rapporto con il medico esercita una forte influenza.

Viene inoltre rilevata l’esigenza che il sistema di prioritarizzazione sia riconducibile alla gravità, a fronte di una abbastanza diffusa disponibilità a cedere il proprio posto a persone in condizioni più gravi.

1° studio. Accettabilità delle attese e criteri di priorità nei pazienti in attesa di intervento di cataratta (c/o Ospedale Bufalini di Cesena)

Obiettivi
Il fenomeno delle liste di attesa è indagato rispetto a:

• grado di accettabilità dei tempi di attesa prospettati ai cittadini/pazienti, dal momento in cui si sono rivolti allo specialista sino alla data dell’intervento;
• scelta tra sistema pubblico o ricorso a erogatori privati;
• attesa massima tollerabile per un generico intervento di chirurgia elettiva;
• livello di accordo rispetto all’eventualità di una esplicita prioritarizzazione degli accessi e opinione sulle variabili su cui si dovrebbero fondare tali punteggi di priorità;
• parere sull’esistenza o meno di forme di prioritarizzazione già utilizzate dai professionisti.

Metodologia
Strumento: questionario somministrato tramite intervista. Campione: 183 soggetti in attesa di chirurgia della cataratta afferenti all’ambulatorio di oculistica; marzo-novembre 2003.

Risultati principali

• Si rileva un livello soddisfacente di tolleranza rispetto ai tempi di attesa (metà dei soggetti attende meno di 30 giorni e il 14% attende più di 2 mesi).
• La variabilità del tempo di attesa effettivo non appare spiegata da alcuna variabile collegata alla funzionalità visiva del soggetto.
• Fra i fattori associati alla percezione di un’attesa troppo lunga emergono quali variabili significative il reddito e la percezione della gravità, oltre al tempo di attesa effettivo. Inoltre, misure cliniche dell’acuità visiva eseguite dall’oftalmologo appaiono correlate con la variabile “percezione dei tempi”, a differenza delle misure di autovalutazione della vista riportate dai pazienti.
• La disponibilità a pagare per ottenere immediatamente la prestazione in una struttura privata è risultata alquanto bassa (il 35% si dichiara non disposto a sostituire il pubblico con il privato e circa la metà del campione è disposta a pagare una cifra non superiore ai 500 Euro).
• Vi è consenso sull’opportunità di rendere più esplicito il sistema di prioritarizzazione da adottare nella gestione degli accessi, a fronte di una sorprendente scarsa conoscenza/trasparenza del sistema attualmente in uso.
• La classifica dell’importanza relativa dei vari criteri di priorità vede ai primi posti fattori di ordine clinico (stato di salute, intensità del dolore, peggioramento delle condizioni durante l’attesa), agli ultimi comportamenti e stili di vita passati, considerazioni di natura finanziaria (evidenza costo-efficacia e costo durante l’attesa) e l’interesse particolare dello specialista. 

2° studio. La percezione dei cittadini sulle liste di attesa (c/o ambulatori di Piacenza, Fiorenzuola, Fidenza, Parma)

Obiettivi
Il fenomeno delle liste di attesa è indagato rispetto a:

• grado di tolleranza rispetto al tempo di attesa;
• cause e spiegazioni che i cittadini attribuiscono al fenomeno;
• strategie di intervento tra cui l’eventuale modifica dei criteri di accesso.

Metodologia
Strumento: questionario somministrato tramite intervista.
Campione: 223 soggetti afferenti agli ambulatori di oculistica, cardiologia, ORL, chirurgia, urologia, altro; settembre 2002 - febbraio 2003.

Risultati principali

• In generale, l’insoddisfazione aumenta in modo considerevole per tempi di attesa tra i 30 e i 60 giorni. Si rileva tuttavia un livello di tolleranza all’attesa complessivamente elevato: la metà di chi dichiara di avere aspettato 60 e più giorni si dice soddisfatto, anche se molti si sono affrettati a sottolineare l’aspetto contingente della soddisfazione quasi a volere mettere le mani avanti dicendo “per questa volta è andata bene, ma non bisogna adagiarsi”.
• Interpellati in merito alla loro opinione sulle cause della lunghezza delle liste, gli intervistati indicano soprattutto elementi di processo (scarsa programmazione, cattiva gestione del tempo, problemi di burocrazia), mentre tra le strategie di miglioramento spiccano elementi di struttura (più personale, maggiori finanziamenti, più strutture e macchinari).
• Una parte considerevole degli intervistati (40%) è d’accordo con il criterio di accesso first come, first served, ma tale percentuale cala man mano che aumenta l’attesa. Ad esprimere maggiore consenso sono i più giovani; le donne diventano maggiormente critiche dopo i 40 anni, gli uomini dopo i 60. Tra i più anziani si osserva inoltre un atteggiamento fatalistico del tipo “non si può fare diversamente”, in particolare tra chi ha sostenuto un’attesa elevata (superiore ai 60 giorni) e nei maschi.
• Stimolati a considerare criteri di accesso diversi dal first come, first served, il 9% degli intervistati dichiara che non darebbe la precedenza in nessun caso, mentre tutti gli altri esprimono la loro disponibilità a lasciare il posto qualora fosse introdotto il criterio che meglio interpreti la loro definizione di priorità.
• I criteri per l’accesso a favore dei quali gli intervistati sarebbero disposti a dare la precedenza sono sostanzialmente riconducibili alla gravità della condizione. Tale concetto trova tuttavia diversa declinazione: c’è chi definisce la gravità rispetto a parametri clinici utili a identificare “chi sta peggio”, “chi è più urgente”; alcuni rispetto al “chi è grave” e tra questi vengono individuate particolari tipologie di soggetti (anziani, donne in gravidanza, bambini, invalidi) o determinate tipologie di malattie (di cuore e tumore). Altri ancora interpretano il concetto di gravità rispetto a “chi spetta stabilirla, definirla, misurarla” e - a parte una esigua percentuale di intervistati che sostengono che “l’urgenza è soggettiva” - tutti gli altri identificano questa figura nel medico.
• La famiglia e la rete informale di sostegno ricoprono un ruolo cruciale nella gestione delle liste di attesa. Più del la metà dei cittadini intervistati ha avuto bisogno di essere accompagnato all’appunt amento da un familiare (in minor numero da amici) vista anche l’età media elevata dei soggetti per i quali si presume una ridotta autonomia (o funzionalità). In questa ottica, l’alta soglia di tolleranza sui tempi di attesa anche dilatati potrebbe essere motivata dal fatto che essi consentirebbero al soggetto e alla rete di sostegno familiare di organizzarsi compatibilmente con le altre attività (lavorative e non). Non a caso la scelta della struttura si è basata nella maggioranza dei casi su criteri di praticità-comodità, e molto spesso si tratta di scelte condizionate dal parere di familiari e conoscenti, oltre che di medici.

3° studio. La valutazione della qualità dei servizi diagnostici e ambulatoriali dal punto di vista dei cittadini (c/o ex Azienda USL Città di Bologna)

Obiettivi
Il fenomeno delle liste di attesa è indagato rispetto a:

• come varia la tollerabilità dell’attesa rispetto alle fasi del percorso;
• in che misura la soddisfazione rispetto alla prestazione ricevuta è influenzata dal tempo di attesa;
• quali altre variabili, oltre al tempo di attesa, sono cruciali nel determinare il grado di soddisfazione per la prestazione ricevuta.

Metodologia
Strumento: questionario somministrato telefonicamente.
Campione: 3.324 soggetti, afferenti agli ambulatori specialistici e di diagnostica dei presidi ospedalieri dell’Azienda USL; novembre 2002 - giugno 2003.

Risultati principali

• La variabile che più incide sulla valutazione dei cittadini sulla qualità della prestazione sanitaria è la soddisfazione per la gentilezza e cortesia dei medici e del personale in genere.
• In secondo luogo, la valutazione della prestazione dipende dalla soddisfazione sull’attesa. È importante considerare inoltre che il percorso di cura si compone non di un solo “tempo” di attesa bensì di diversi “tempi” che, tra l’altro, dal punto di vista degli intervistati risultano avere un peso differente sulla valutazione della qualità delle prestazioni.
• Mentre la valutazione sul tempo trascorso dalla prenotazione alla prestazione non sembra essere predittore significativo della valutazione della qualità del servizio sanitario, lo è invece - e anche in modo rilevante - la soddisfazione sul tempo dedicato dal medico: in questo caso non si tratta di un tempo di attesa da contrarre bensì di un tempo di relazione che i cittadini auspicherebbero più incisivo.
• Un altro tempo significativo nell’influenzare la soddisfazione sulla prestazione è quello tra l’ora fissata per l’appuntamento e la visita effettiva, cioè il tempo trascorso in sala di aspetto, che è un tempo “in sospeso” con forti connotazioni a sfondo emotivo.
• Anche le variabili legate all’informazione ricevuta durante il percorso di cura hanno molta importanza nella valutazione di soddisfazione del cittadino. E si intende l’informazione ricevuta non solo dallo specialista che comunica diagnosi e condizioni di salute durante e dopo la prestazione, ma anche dal medico di famiglia che nel fare la richiesta mette al corrente il cittadino sulle motivazioni e modalità della stessa.
• Dallo studio emerge l’importanza del rapporto con il medico. Si individua infatti l’esistenza di un filo rosso che collega il “tempo dedicato dal medico” alle sue qualità relazionali di gentilezza, cortesia e che conduce al più ampio tema del rapporto medico-paziente.
• A conferma della crucialità della figura del professionista, l’analisi dei dati ha messo in rilievo che la scelta della struttura si basa da un lato sulla competenza professionale e dall’altro sulla fiducia riposta nel consiglio del medico inviante, quasi a sottolineare che il riconoscimento della professionalità e delle competenze è l’elemento centrale attorno a cui ruotano le valutazioni dei soggetti.