Dossier n. 95/2004 - Prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito. Azioni di miglioramento nelle strutture residenziali per anziani

Premessa

Le infezioni e le lesioni da decubito rappresentano un evento frequente tra gli anziani assistiti in strutture residenziali: la prevalenza di infezioni varia da 2,7% a 32,7% infezioni per 100 residenti; dal 10% al 20% delle infezioni si presentano in forma epidemica; le polmoniti rappresentano la causa principale di ospedalizzazione e di morte. La prevalenza di lesioni da decubito negli ospiti di queste strutture varia da 8% a 18%; tali complicanze possono provocare l’insorgenza di infezioni, il ricovero ospedaliero, e in casi estremi il decesso.

Sia le infezioni sia le lesioni da decubito sono, almeno in parte, evitabili adottando misure assistenziali adeguate, e possono quindi essere considerate indicatori di qualità dell’assistenza prestata.

Il problema della qualità dell’assistenza nelle strutture residenziali per anziani ha rappresentato, nei paesi anglosassoni e in particolare negli Stati Uniti, un tema di interesse costante per l’opinione pubblica ed è stato oggetto di numerose indagini governative e studi di gruppi di ricerca. Un rapporto del 2001 dell’Institute of Medicine statunitense ha evidenziato un miglioramento nel tempo della qualità dell’assistenza (ad esempio, riduzione dei mezzi di contenzione chimici e fisici), anche se permangono problemi seri quali lesioni da decubito, malnutrizione, incontinenza urinaria. Altri problemi sembrano addirittura in aumento, come la carenza di supervisione per prevenire gli incidenti e l’inadeguata assistenza nelle attività di vita quotidiana.

Nel 2001-2002 è stata completata nella regione Emilia-Romagna un’indagine di prevalenza delle infezioni e delle lesioni da decubito in 49 strutture residenziali per anziani di tre Aziende USL (Forlì, Imola, Ravenna), per un totale di 1.926 ospiti. Lo studio ha evidenziato l’esistenza di numerose aree suscettibili di miglioramento per quanto concerne le misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni e delle lesioni da decubito.

Obiettivo del progetto

Obiettivo del progetto è valutare l’impatto e la fattibilità di azioni di miglioramento mirate alla prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito in strutture residenziali per anziani (Case protette - CP e Residenze sanitarie assistite - RSA).

Popolazione in studio

Il progetto interessa 22 strutture (16 CP e 6 RSA, per un totale di 1.150 ospiti e più di 800 operatori socio-sanitari) delle Aziende sanitarie di Forlì, Imola e Ravenna, selezionate su base volontaria tra le 49 strutture residenziali che avevano partecipato nell’anno 2001-2002 allo studio di prevalenza dei due eventi di interesse. A Imola sono state incluse, sia nello studio di prevalenza che nel progetto di miglioramento, tutte le strutture esistenti; nelle altre due Aziende, invece, partecipano al progetto di miglioramento solo un terzo circa delle strutture. 

Disegno dello studio

Le Aziende USL di Forlì e Ravenna hanno scelto come obiettivo del programma di intervento la prevenzione delle infezioni, Imola la prevenzione delle lesioni da decubito.

Il disegno di studio è di tipo osservazionale prima/dopo e l’impatto del programma verrà valutato confrontando indicatori di struttura, di processo e di esito prima, durante e dopo la realizzazione degli interventi.

Il progetto privilegia un approccio del tipo formazione-azione, che si pone l’obiettivo di creare cultura sul tema degli eventi avversi di interesse nell’ambito delle strutture partecipanti, attraverso l’individuazione di figure chiave e la loro partecipazione diretta alla definizione e attuazione delle azioni di miglioramento. Il progetto di miglioramento consiste nel promuovere l’adozione di pratiche assistenziali basate su evidence based medicine ed evidence based nursing attraverso la creazione di gruppi di miglioramento, programmi di audit e feedback dei dati, programmi di formazione e aggiornamento professionale, e reperimento di risorse disponibili per la realizzazione delle modifiche organizzative necessarie.

I gruppi di miglioramento hanno definito le macroazioni di intervento e le rispettive schede delle azioni:

• l’Azienda USL di Forlì ha identificato 6 macroazioni e 13 schede azioni,
• l’Azienda USL di Imola 4 macroazioni e 12 schede azioni,
• l’Azienda USL di Ravenna 7 macroazioni e 19 schede azioni.

L’organigramma del progetto si articola in gruppi di lavoro a tre livelli: regionale, aziendale e a livello di ciascuna struttura residenziale coinvolta.

Valutazione dell’impatto del programma

Gli indicatori per la valutazione dell’impatto del programma di intervento mirato alle infezioni sono di esito (ad esempio prevalenza di infezioni pesata per case mix della struttura), di processo (frequenza di conoscenze e attitudini corrette rispetto ai temi indagati, adesione al lavaggio delle mani, proporzione di pazienti infetti per i quali sono stati registrati segni e sintomi nella documentazione, ecc.), di struttura (ad esempio presenza di almeno un ossimetro in ciascuna struttura, proporzione di lavandini dotati di dispenser e salviette monouso).

Anche per le lesioni da decubito sono stati identificati indicatori di esito (prevalenza di lesioni per stadio pesata per case mix della struttura, proporzione di lesioni da decubito guarite/peggiorate sul totale delle lesioni, tassi di cadute per 1.000 giorni residenti, ecc.), di processo (prevalenza di uso di psicofarmaci e di anziani trattati con registrazione di segni e sintomi, prevalenza di presidi di contenzione, ecc.), di struttura (presenza di un sistema di rilevazione continua delle lesioni da decubito, presenza di un sistema di adozione dei presidi di contenzione, ecc.).

Le informazioni necessarie per la quantificazione degli indicatori di interesse verranno rilevate attraverso:

• un’indagine di audit delle misure di prevenzione e controllo condotta prima dell’avvio del programma di intervento e ripetuta alla conclusione di questo;
• indagini di prevalenza ripetute a scadenze trimestrali nel corso del progetto, che utilizzeranno il sistema di classificazione Resource Utilization Group III (RUG III), arricchito da altre informazioni utili a rilevare gli indicatori di interesse.