Dossier n. 101/2004 - Rapporto sulla specialistica ambulatoriale 2002 in Emilia-Romagna

Una delle principali caratteristiche dell’evoluzione dei sistemi sanitari è la tendenza ad aumentare l’offerta di prestazioni sempre più complesse in forme di assistenza diverse dal ricovero ospedaliero ordinario. Ciò è legato allo sviluppo delle tecniche e delle strumentazioni di anestesia, che permettono al paziente di recuperare l’autosufficienza più rapidamente; di chirurgia, che minimizzano l’effetto invasivo; e diagnostiche, che danno più dettagliate informazioni di carattere sia anatomico sia fisiologico.

Questa tendenza sta progressivamente spostando importanti risorse dalle strutture di ricovero a quelle dedicate agli utenti non ricoverati e verso le attività ambulatoriali, che sono sempre più una modalità per seguire tempestivamente e con continuità i cittadini.

A fronte di questo fenomeno, tuttavia, le informazioni disponibili per valutare l’attività della specialistica ambulatoriale sono scarse, e mancano, a differenza dell’attività ospedaliera, indicatori consolidati per l’analisi. Scopo di questo Rapporto è pertanto fornire strumenti per la valutazione e documentarne le prime esperienze di uso, al fine di individuare i metodi e una reportistica predefinita da mettere a disposizione delle Aziende sanitarie della Regione. I metodi individuati saranno infatti utilizzati per valutare il fabbisogno delle popolazioni delle Aziende ai fini dell’accreditamento istituzionale e per il processo di pianificazione per il prossimo triennio.

Sono stati ricercati nella letteratura gli indicatori più adatti da proporre a una prima discussione e sono stati applicati al flusso informativo per l’assistenza specialistica ambulatoriale (ASA), avviato dal 1999 ma esteso a tutte le strutture della regione solo nel 2002.

Usando i dati di quell’anno, corretti e completati con la collaborazione dei referenti aziendali, sono state analizzate le singole strutture presenti nei 42 Distretti sanitari regionali esistenti, che erogano questo livello di assistenza. Per l’analisi sono stati impiegati indicatori di offerta (densità assoluta dell’offerta) modificati con un’operazione di pesatura per volume di produzione (densità dell’offerta pesata). Il risultato è stata una lista ordinata per valore crescente di questa misura di dotazione di strutture di erogazione. In mancanza di standard sono stati considerati normali valori compresi tra il 25° e il 75° percentile. Questa operazione ha permesso di evidenziare i Distretti che hanno una dotazione di strutture erogatrici di specialistica ambulatoriale inferiore al normale e quelli che invece la possiedono oltre la norma, fornendo quindi un primo elemento di valutazione.

Alle considerazioni sulla dotazione di strutture sono seguite quelle relative ai consumi, per le quali è stato usato l’indice di consumo per 1.000 abitanti standardizzato per età. Per ogni Distretto sono state studiate le proporzioni dei consumi - in generale e per ogni aggregazione di prestazioni - e il luogo in cui sono state effettuate, considerando entro l’“autosufficienza territoriale” l’insieme delle prestazioni ottenute dalle strutture del Distretto di appartenenza oppure dalle Aziende (ospedaliere o private accreditate) presenti nel territorio di residenza dell’utente. Le altre prestazioni sono state considerate in mobilità intra-regionale se fornite in Emilia-Romagna oppure extra-regionale se in altra regione. Nell’effettuare questa valutazione si è sancito l’uso delle aggregazioni di prestazioni del nomenclatore nazionale come suddivisione base per l’analisi dell’attività. Contemporaneamente è stata abbandonata la branca quale articolazione di riferimento per localizzare l’ambito della prestazione e si è adottata definitivamente a tale scopo la disciplina a cui appartiene il sanitario che effettua la prestazione.

Il risultato del conteggio ha messo in evidenza notevoli squilibri tra i Distretti della regione. In particolare, usando diagrammi di dispersione basati sugli indici di consumo e sulla percentuale di mobilità, è stata definita la posizione di ciascun Distretto rispetto a un’area della normalità rappresentata dal 50% centrale dei valori. Questa operazione è stata effettuata per l’insieme delle prestazioni, per ciascuna aggregazione e per una selezione di prestazioni definite di base (in quanto coinvolte nella maggior parte delle diagnosi o dei trattamenti), e ha permesso di identificare gruppi di Distretti con modalità di consumo simili. L’accostamento fra le valutazioni ottenute per tutti gli indici utilizzati ha portato all’identificazione di quattro gruppi relativamente omogenei:

• Gruppo 1 - Distretti scarsamente dotati di strutture e con elevata mobilità passiva in presenza di consumi limitati;
• Gruppo 2 - Distretti nell’area “normale”;
• Gruppo 3 - Distretti con consumi elevati senza un’ampia dotazione di strutture;
• Gruppo 4 - Distretti con alti consumi e alta dotazione di strutture.

L’obiettivo è stabilire i criteri da indicare alle Aziende per classificare i propri Distretti in relazione all’area normale, individuare eventuali squilibri e proporre piani di intervento per le situazioni di eccesso o di carenza. Ad esempio, in alcune aree provinciali si nota una concentrazione della produzione nelle sedi del capoluogo con un possibile disagio per i cittadini sia per gli spostamenti necessari sia per le lunghe attese. Da qui emerge l’ipotesi di un lavoro - da approfondire anche sulla base delle preferenze dei cittadini - sulla rivalutazione dei centri intermedi, portando in periferia attività di diagnostica e/o trattamento oggi non esistenti.

Nel Capitolo 3 dedicato ai tempi di attesa viene analizzata la situazione delle Aziende per le varie aggregazioni di prestazioni, critiche e non. Sono infatti disponibili i dati sui tempi effettivi di attesa ricavati dal flusso ASA, intesi come differenza tra la data di prenotazione e la data di effettuazione della prestazione. Il risultato è confortante: i lunghi tempi di attesa non riguardano tutte le prestazioni e tutte le sedi ma solo alcune prestazioni, in particolare nelle sedi di grandi dimensioni (Aziende ospedaliere). Inoltre, le prime - pur parziali - informazioni sulle attese per le prestazioni urgenti confermano che il soddisfacimento dei bisogni urgenti è assicurato. Solo le prestazioni di visita mantengono notevoli criticità, in quanto hanno le performance peggiori praticamente in tutte le Aziende.

Il Rapporto si conclude con alcune considerazioni generali sulla programmazione della specialistica ambulatoriale, volte a cambiarne il prodotto da semplice prestazione a diagnosi e trattamento completo.