Dossier n. 109/2005 - Rischio e sicurezza in sanità. Atti del convegno Bologna, 29 novembre 2004. Sussidi per la gestione del rischio 3

STAMPA ESAURITA

L’obiettivo: più sicurezza in sanità

Il 29 novembre del 2004 l’Agenzia sanitaria della Regione Emilia-Romagna ha organizzato un convegno - che si è tenuto nella ex chiesa di Santa Lucia, ora Aula Magna dell’Università di Bologna - sul tema di grande attualità in sanità, della gestione del rischio. L’attenzione agli errori e agli incidenti che possono verificarsi durante le cure si è acuita sia per il rilievo che viene ad essi dato nella letteratura scientifica e attraverso i mass media, sia a causa del manifestarsi anche in Italia di quella che negli Stati Uniti viene definita una crisi delle assicurazioni: premi alle stelle richiesti alle Aziende sanitarie, abbandono del mercato da parte degli assicuratori, arroccamento difensivo dei clinici e delle organizzazioni sanitarie.

Dalle informazioni riportate in letteratura, si può ipotizzare - a seconda delle fonti, delle modalità e degli anni di rilevazione del dato - che si verifichino eventi avversi in 3-16 ricoveri su 100. Del contesto assistenziale territoriale si conosce ancora meno.

Oltre a imprevedibili reazioni biologiche, i pazienti corrono rischi collegabili direttamente o indirettamente a errori o effetti negativi della attività clinico-assistenziale.

Il cuore del problema sta nel fatto che le cure vengono progettate, proposte e offerte da sistemi organizzativi complessi che si relazionano con i pazienti, spesso impediti dalla malattia o comunque parzialmente informati, attraverso delle persone, tendenzialmente competenti e in buona fede, ma fallibili.

Si frappongono al raggiungimento dell’obiettivo di una maggiore sicurezza dell´assistenza sanitaria diverse difficoltà.

In prima istanza la decisione clinica è complessa: essa confligge con la razionalità limitata degli individui e li porta all’errore di progettazione; la struttura cognitiva degli individui umani favorisce poi gli errori di esecuzione.

La cultura imperante, più spesso orientata all’isolamento e alla punizione dei colpevoli che alla costruzione di difese organizzative, incentiva l’adozione di comportamenti professionali difensivi, spesso inappropriati, motivati anche dalla tendenza della giurisprudenza civilistica attualmente in atto che, per facilitare la risarcibilità, riconosce responsabilità in maniera assai estesa.

Il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure inoltre è poco strutturato per controllare gli errori, inevitabilmente connaturati all’essere uomini e per utilizzare gli eventi sfavorevoli come occasioni che producano conoscenza utile a mettere in sicurezza l’organizzazione.

La comunità scientifica internazionale propone come efficace l’approccio che dà prevalentemente al sistema organizzativo, oltre che ai singoli, la responsabilità di fornire sicurezza ai pazienti, anche utilizzando metodi e strumenti derivati dall’esperienza di organizzazioni sanitarie ad alta vulnerabilità e affidabilità, quale l’industria nucleare o aereo-spaziale, in un contesto culturale rinnovato, aperto alla trasparenza, al riconoscimento dell’incidente, al coinvolgimento di tutte le parti in causa, gestori, operatori e pazienti, all’apprendimento organizzativo e al miglioramento continuo.

Negli anni 2001-2003 l’Agenzia sanitaria dell’Emilia-Romagna ha sviluppato un progetto finanziato anche dal Ministero della salute, per sperimentare e introdurre nel sistema sanitario regionale metodi e strumenti che facilitino il cammino nella direzione descritta. Molte delle Aziende sanitarie regionali sono state coinvolte nelle sperimentazioni, così come la spedalità privata.

Il Convegno proposto ha avuto lo scopo di sensibilizzare il più ampiamente possibile gli operatori del Servizio sanitario regionale dell’Emilia-Romagna sul tema del rischio e della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie.

Le tesi proposte

La funzione di gestione del rischio va configurata come un sistema di cultura, politiche, obiettivi, persone, risorse, procedure, risultati, coerente con gli obiettivi di partecipazione dei professionisti e funzionale al raggiungimento del mandato delle organizzazioni sanitarie in tema di governo clinico, nonché con gli altri requisiti e sistemi per la qualità previsti istituzionalmente.

La prevenzione del rischio e la promozione della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie si realizzano se si sviluppa una cultura aperta, pronta a confrontarsi e a imparare dagli errori, disponibile a superare le divisioni organizzative, a integrare le discipline e le professionalità, a condividere gli strumenti di analisi, trattamento e prevenzione.

Il rischio va gestito in modo olistico: la sicurezza dei pazienti si determina non solo come risultato di una pratica clinica e assistenziale efficace, conforme agli standard professionali, ma anche per effetto della sicurezza degli ambienti di lavoro e delle pratiche di protezione adottate dai lavoratori.

Il rischio in sanità è un problema vecchio, quotidiano, e riguarda tutti gli attori (gestori, operatori, cittadini): esso va affrontato con un approccio più consapevole e metodi e strumenti in qualche caso nuovi.

Gestire il rischio comporta attività che sono organizzate in un processo le cui fasi principali sono costituite dalla conoscenza del rischio, dal suo trattamento e monitoraggio e il cui scopo è la riduzione dello stesso. Ogni fase ha specifici strumenti di governo.

L’incidente è inevitabile: quando succede, oltre al rischio va gestito il caso.

Gli aspetti relazionali prevalgono nella gestione del caso: si richiede una buona comunicazione con il paziente e la costruzione o ri-costruzione di una partnership per la quale sono necessarie trasparenza e capacità di mediazione.

La gestione del caso implica che si affrontino anche importanti aspetti giuridico-amministrativi quali il governo del contenzioso e problemi assicurativi, sui quali sono in discussione proposte legislative e normative, nonché gli aspetti economici indotti dagli incidenti in termini di risarcimento dei danni e di reputazione negativa.

Le esperienze di applicazione di metodi e strumenti per la gestione del rischio, inquadrate appunto nella politica del governo clinico e coerenti con il percorso dell’accreditamento istituzionale, sono state numerose e importanti.

Il momento convegnistico ha inteso pertanto dare visibilità a quanto già realizzato dalle Aziende sanitarie pubbliche e private della regione Emilia-Romagna e rilanciare l’impegno al miglioramento.

L’occasione ha inoltre fornito un palcoscenico significativo per presentare proposte per una gestione alternativa del contenzioso, basata sullo sviluppo di modalità e organismi favorenti la conciliazione extragiudiziale.

Articolazione del convegno

Il Convegno si è articolato in 3 sessioni e una tavola rotonda, rispettivamente dedicate a:

• etica della prevenzione del rischio: standard di regolazione, buone pratiche professionali, procedure, attività di vigilanza e nuovi servizi di allerta e monitoraggio;
• logica del processo: sono stati presentati obiettivi, input e risorse, attività, metodi, risultati, punti di controllo per la gestione del rischio, visti in un’ottica tecnico-professionale e dal punto di vista dei cittadini;
• capacità di ristoro e apprendimento (resilienza) del sistema in caso di fallimento; modalità di trattamento: il trattamento virtuoso delle conseguenze degli eventi sfuggiti al controllo (gestione del caso) e proposte di percorsi di cambiamento organizzativo e procedurale;
• la responsabilità di governo dei problemi nel loro insieme prevede corretti livelli istituzionali, pertanto si sono confrontati Regione, organismi di tutela dei cittadini e rappresentanti delle professioni.

Prospettive

A partire dai risultati già conseguiti, per il 2005 l’Agenzia sanitaria regionale è impegnata a rilanciare nuovi obiettivi per il progetto Gestione del rischio e a favorire e supportare l’attività delle Aziende sui livelli già acquisiti.

Ciò avverrà tramite:

• l’estensione e la messa a regime di sistemi già dimostratisi efficaci per l’individuazione degli incidenti e degli errori (incident reporting e analisi di processo nelle sale parto, nella case di cura accreditate, relativamente al processo di somministrazione dei farmaci);
• l’arricchimento degli strumenti per la formazione a distanza di grandi numeri di operatori (predisposizione di un secondo CD contenente informazioni di estensione/ approfondimento, quali aspetti di sicurezza del lavoro, medico-legali, applicazioni specialistiche, per es. in anestesia, ostetricia, ecc.);
• la diffusione presso le Aziende di strumenti che consentano di effettuare analisi approfondite delle cause tramite formazione, sussidi e la costituzione di gruppi aziendali di riferimento;
• lo sviluppo di metodi e strumenti che consentano alle Aziende sanitarie di controllare meglio la gestione del proprio contenzioso (mediante il sup porto di un database dedicato, attualmente in fase di sperimentazione presso alcune Aziende, e lo sviluppo di una idonea reportistica), nonché di relazionarsi meglio con il paziente o il cittadino danneggiato, attivando modalità di mediazione dei conflitti e di conciliazione. Su questa materia è previsto un corso di formazione per lo sviluppo delle competenze necessarie;
• l’integrazione dei tre sistemi informativi esistenti (reclami, incidenti e contenzioso) per costruire un osservatorio degli eventi indesiderati, fruibile a livello di singola Unità operativa e di Azienda.

In questa attività articolata e complessa, non si può prescindere dallo sforzo di integrare le professionalità (gestori, amministrativi, clinici, tecnici) e i servizi che affrontano aspetti specialistici del problema (SPP, Direzioni cliniche, URP, Uffici legali, …): sarà pertanto utile effettuare anche una riflessione sugli assetti organizzativi aziendali in modo da produrre indicazioni per le Aziende per facilitare tale integrazione, tenuto conto delle novità introdotte nell’organizzazione aziendale dalla Legge regionale 29/2004 di riordino del Sistema sanitario regionale, che tendono fra l’altro a sottolineare l’opportunità del contributo delle professioni al raggiungimento degli obiettivi espressione del mandato istituzionale.