Dossier n. 115/2005 - ProBA Progetto Bambini e antibiotici. I determinanti della prescrizione nelle infezioni delle alte vie respiratorie

Premessa

I bambini costituiscono la popolazione più esposta agli antibiotici, spesso utilizzati per infezioni di origine virale delle alte vie respiratorie.

Nell’ambito di un più ampio progetto regionale, che tende a favorire l’uso appropriato di antibiotici e a contenere il fenomeno delle resistenze batteriche, tra ottobre e dicembre 2003 è stata condotta un’indagine (ProBA) fra i pediatri e i genitori con l’obiettivo di identificare i principali determinanti della prescrizione antibiotica. L’indagine ha esplorato conoscenze, attitudini, percezioni e pratiche riferite, mediante questionari distribuiti a tutti i pediatri presso le Aziende e gli ospedali e a un campione di genitori presso i Centri vaccinali; ha quindi indagato le pratiche attuali in caso di infezioni delle alte vie respiratorie, mediante schede e questionari compilati da medici e genitori presso alcuni ambulatori del territorio e dai pediatri ospedalieri durante l’attività di libero accesso pediatrico.

Risultati

La partecipazione all’indagine è stata elevata in tutte le popolazioni arruolate (tasso di rispondenza >80%).

Conoscenze, attitudini, percezioni e pratiche riferite

I genitori

I 1.388 genitori che hanno partecipato allo studio (età media fra 30 e 40 anni e buon livello di scolarizzazione) non sembrano sufficientemente informati rispetto ai temi indagati, e in particolare non conoscono la storia naturale delle comuni infezioni respiratorie dei bambini né sono consapevoli della inefficacia degli antibiotici nei confronti delle infezioni virali. Questo limite si manifesta in una scarsa capacità di gestire autonomamente le infezioni virali acute, come ad esempio le rinofaringiti, che costituiscono il 34% delle patologie viste negli ambulatori pediatrici.

Rispetto ai profili attitudinali individuati, in base ai quali i genitori sono classificati come pragmatici, prudenti o consumisti, il 42% manifesta un atteggiamento di prudenza nell’utilizzo del farmaco.

Un sostegno in famiglia per la gestione del bambino malato si associa nei genitori a un atteggiamento di prudenza verso il farmaco (OR 1,45; IC 1,13 - 1,86).

La febbre e il mal d’orecchi sono i sintomi più frequentemente rilevati negli ambulatori degli ospedali e risultano associati a una maggiore probabilità di attesa della terapia antibiotica da parte dei genitori (OR 2,73; IC 1,1 - 6,8 per il mal di orecchi). È più probabile che si aspetti il farmaco il genitore che ha una precedente esperienza di prescrizione (OR 2,3; IC 1,0 - 5,1).

I pediatri

I pediatri costituiscono una popolazione relativamente omogenea caratterizzata da età media di 48 anni, modello lavorativo ancora prevalentemente individuale nel 70% dei casi. Riconoscono un’importanza generale al problema delle resistenze batteriche, spesso non utilizzano gli strumenti di conoscenza e tecnici utili a contenere tale fenomeno. In particolare, fra le pratiche riferite, trattano frequentemente la rinofaringite virale con antibiotici (>50%), pur ritardandone l’assunzione all’eventuale peggioramento dei sintomi; trattano la tonsillite senza eseguire strepto-test (20%) e l’otite non complicata del bambino senza un periodo preliminare di osservazione (50%). La scelta dell’antibiotico non è conforme a un atteggiamento di prudenza nel 50% dei casi e si associa a una grande variabilità nelle strategie di dosaggio.

Esiste una variabilità significativa fra le Aziende USL per quanto riguarda le pratiche prescrittive, a conferma del ruolo di fattori esterni sulla prescrizione.

Visite

Sono stati valutati 4.052 bambini sul territorio e 300 bambini in ospedale. La diagnosi più frequente è la rinofaringite (34%), seguita da faringite/tonsillite (24%) e da otite (14%). Le diagnosi a eziologia incerta sono numerose e più frequenti fra i pediatri ospedalieri (41% vs 29%); all’incertezza eziologica contribuiscono maggiormente faringotonsilliti e otiti. La bronchite è poco frequente ma caratterizzata da incertezza (49%) e da un’elevata attribuzione di eziologia batterica (32%) da parte dei pediatri.

La prescrizione di antibiotici interessa oltre un terzo dei bambini che si recano agli ambulatori pediatrici per un’infezione delle alte vie respiratorie. In particolare, il 70% delle otiti, bronchiti e faringotonsilliti si associa a prescrizione di antibiotici, come pure il 12% delle riniti. Quando l’eziologia è incerta, il medico prescrive un antibiotico in un caso su due. Negli ambulatori presso i quali sono analizzate le ricette mediche, amoxicillina-clavulanato e cefalosporine coprono il 61% della prescrizione. La frazione dei macrolidi è pari al 13%.

La comunicazione medico-genitore, valutata confrontando le aspettative reali dei genitori con la percezione dei medici, si rivela inefficace in un’elevata proporzione di casi (42% di discordanza); la comunicazione inefficace risulta essere un veicolo importante di prescrizioni antibiotiche, come in molte altre indagini della letteratura.

I determinanti clinici più importanti della prescrizione antibiotica nel presente studio sono l’otorrea, l’estroflessione della membrana timpanica, l’essudato tonsillare e la febbre.

I determinanti non clinici della prescrizione antibiotica sono la percezione del pediatra di un’aspettativa dei genitori per l’antibiotico (OR 12,8; IC 10,4 - 15,8) e l’origine straniera del genitore (OR 1,7; IC 1,4 - 2,2). Il calcolo della frazione attribuibile conferma che la percezione del medico è responsabile del 20% della prescrizione di antibiotici e che la sua percezione rimane l’elemento più importante anche quando si tenga conto dell’aspettativa reale dei genitori.

Indicazioni per il cambiamento

La valutazione dei risultati del progetto offre una serie di indicazioni sulle strategie che è possibile proporre.

Una campagna educativa indirizzata al grande pubblico, ma anche ai singoli genitori per il tramite del pediatra, che si potrebbe avvalere di opuscoli divulgativi e che dovrebbe portare a una migliore autonomia gestionale dei genitori nelle infezioni respiratorie virali e quindi a una minore prescrizione.

La diffusione di percorsi e strumenti diagnostici che riducano l’area di incertezza del pediatra e conseguentemente riducano l’utilizzo non necessario di antibiotici.

La diffusione di modelli comportamentali medici che tengano conto delle raccomandazioni più autorevoli per le patologie respiratorie comuni dell’infanzia (strategia di attesa in otite e tonsillite, utilizzo di strepto-test nelle faringotonsilliti, utilizzo di antibiotici a largo spettro limitato a casi selezionati).

L’aggiornamento sistematico per i medici in tema di antibiotici e resistenze batteriche, che colmi il divario culturale che può essere eventualmente maturato con il progresso delle conoscenze specifiche.

I processi formativi per le varie parti sociali coinvolte dovranno essere pianificati in modo coordinato per avere ricadute positive.