Dossier n. 116/2005 - Audit delle misure di controllo delle infezioni post-operatorie in Emilia-Romagna

Le infezioni della ferita chirurgica continuano a rappresentare una complicanza frequente dell’intervento chirurgico. Un’indagine del 2000 nella regione Emilia-Romagna ha evidenziato, per diverse categorie di intervento, una frequenza di infezioni significativamente più elevata rispetto a quanto riportato dal sistema di sorveglianza degli USA.

L’indagine che viene qui presentata è stata condotta a livello regionale nel 2003 su un campione rappresentativo di reparti e comparti operatori di chirurgia generale, ortopedia e ginecologia. Sono state esplorate le misure adottate per la prevenzione e il controllo delle infezioni della ferita chirurgica, utilizzando come standard di riferimento le linee guida per la prevenzione del sito chirurgico emanate nel 1999 dall’Hospital Infection Control Practices Advisory Group (HICPAC), al quale concorrono anche i Centers for Disease Control di Atlanta.

Sono state incluse nello studio - selezionandole con campionamento casuale stratificato per Azienda sanitaria e specialità chirurgica - 92 Unità operative (UO) di chirurgia (36 di chirurgia generale, 33 di ortopedia e traumatologia, 23 di ostetricia e ginecologia) e tutte hanno portato a termine l’indagine; queste UO rappresentano il 62% delle UO esistenti a livello regionale di chirurgia generale, ortopedia e ostetricia/ginecologia, e il 70% dei posti letto.

L’indagine è stata realizzata attraverso: interviste ai direttori e ai coordinatori infermieristici delle UO; somministrazione di un questionario su conoscenze/attitudini/pratiche a tutti i chirurghi e a un campione casuale di infermieri delle UO campionate; osservazione diretta di un campione di interventi chirurgici e di medicazioni della ferita chirurgica in reparto; interviste a un campione casuale di pazienti. Globalmente, hanno partecipato all’indagine su conoscenza/attitudini e pratiche 1.717 professionisti, sono state effettuate 1.267 osservazioni dirette di altrettanti professionisti in sala operatoria e in reparto, sono stati intervistati 449 pazienti.

Risultati principali

L’indagine ha evidenziato diversi aspetti positivi.

• Mediamente, le caratteristiche strutturali dei reparti e comparti operatori sono buone: più del 60% dei comparti soddisfa i singoli criteri di accreditamento presi in esame dall’indagine (anche se solo 1/3 li soddisfa contemporaneamente tutti e sei); il 50% delle camere delle UO ha 1 o 2 letti e tale proporzione arriva a 64% in ginecologia; tutte le UO, con qualche piccola eccezione, sono dotate di docce.
• L’adesione alle campagne vaccinali per l’epatite B da parte degli infermieri è elevata (92% nelle 12 Aziende che hanno fornito questo dato).
• I protocolli relativi alle attività di base per il controllo delle infezioni (lavaggio delle mani, pulizia, disinfezione, sterilizzazione) sono presenti in più del 90% delle UO.
• I professionisti hanno espresso in generale un buon grado di condivisione delle misure assistenziali raccomandate dai CDC (70%) e di applicazione di queste misure nella pratica (73% per le pratiche riferite, 78% per quelle osservate direttamente).

Sono stati parallelamente individuati anche i seguenti problemi, che dovranno essere oggetto di intervento da parte delle singole Aziende sanitarie.

• L’adesione ai programmi di vaccinazione per l’influenza è molto bassa, soprattutto da parte dei chirurghi (14% nel 2002), ma anche degli infermieri (62%). L’adesione dei chirurghi alla vaccinazione contro l’epatite è bassa (79%).
• I protocolli relativi a specifiche attività assistenziali a rischio di trasmettere infezioni non sono ancora diffusi nella maggioranza delle UO di chirurgia, come sarebbe invece necessario e atteso. Ancora poco diffusi, ad esempio, sono i protocolli relativi alla preparazione del paziente all’intervento (tricotomia: 64% delle UO, doccia con antisettico: 58%), al drenaggio chirurgico (41%), alla medicazione della ferita chirurgica (57%).
• Meno del 10% delle UO di chirurgia ha effettuato corsi sulle infezioni del sito chirurgico nel triennio 2000-2002; in regione, nello stesso periodo solo 518 professionisti globalmente sono stati coinvolti da corsi organizzati su questo tema a livello aziendale (solo nelle 92 UO partecipanti allo studio sono presenti a livello regionale più di 2.500 professionisti, e a questi bisogna aggiungere i professionisti delle 56 UO di chirurgia generale, ortopedia e ginecologia non campionate nello studio e di tutte le UO di chirurgia specialistica). I direttori di UO hanno indicato la formazione come il primo intervento da avviare prioritariamente a livello regionale e locale; i chirurghi hanno indicato la mancanza di cultura/formazione e aggiornamento come uno di principali ostacoli alla completa adesione a misure di controllo.
• Solo 14 UO hanno dichiarato di avere in atto un sistema continuativo di sorveglianza delle infezioni, mentre questo rappresenta un criterio di accreditamento delle strutture (DGR 327/2004); inoltre, i direttori delle UO hanno indicato l’attivazione di un sistema di sorveglianza come la seconda area di intervento da privilegiare a livello regionale.
• In generale, il grado di accordo con le misure di controllo raccomandate come efficaci dai CDC è elevato, con alcune eccezioni.
  • Evitare la tricotomia o eseguirla, se necessario, immediatamente prima dell’intervento non viene considerata una misura efficace a ridurre le infezioni: solo il 38% dei chirurghi, il 45% degli infermieri di sala e il 51% degli infermieri di reparto considera l’evitare la tricotomia - se i peli non interferiscono con l’area di incisione - come una misura efficace di prevenzione delle infezioni. L’intervista al paziente ha inoltre evidenziato come in effetti la tricotomia venga spesso effettuata molte ore prima dell’intervento chirurgico: l’89% dei pazienti che ha effettuato la depilazione a casa e il 67% di coloro che l’hanno fatta in reparto ha dichiarato di averla eseguita più di 4 ore prima dell’intervento chirurgico.
  • Il controllo attento della glicemia viene percepito come una misura efficace solo dal 71% dei chirurghi.
  • In sala operatoria si tende a dare più importanza a misure generiche di controllo ambientale (utilizzo di calzari, tappetini adesivi all’ingresso della sala operatoria, controllo microbiologico di routine) che non ai comportamenti degli operatori. Le porte spesso vengono lasciate aperte (solo nel 67% delle osservazioni in sala operatoria le porte erano chiuse), il numero di persone in sala operatoria non viene tenuto sotto stretto controllo (nel 64% delle osservazioni il numero di persone in SO era elevato).
  • Gli interventi sporchi vengono collocati al termine della lista operatoria nell’88% dei casi, e nell’87% delle UO vengono effettuati lavaggi speciali del comparto operatorio anche in assenza di macrocontaminazione.
  • Il personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes continua a essere percepito dall’87% dei chirurghi come un potenziale serbatoio di infezione per i pazienti, che necessità di essere escluso di routine dalle attività assistenziali, nonostante le contrastanti evidenze della letteratura.
  • Le modalità di medicazione della ferita necessitano di essere rivalutate criticamente da tutte le Aziende e rappresentano un ambito per il quale sono necessari interventi immediati. Solo 1/3 delle UO si è organizzato in modo da eseguire le medicazioni in un locale separato e non al letto del paziente. Inoltre, mentre in teoria il lavaggio delle mani viene percepito dai professionisti come una misura rilevante a ridurre il rischio di infezioni (84% dei chirurghi e 96% degli infermieri), nella pratica (osservazione diretta) solo il 35% dei chirurghi e il 41% degli infermieri la esegue prima e dopo la medicazione, anche se circa metà dei chirurghi e 2/3 degli infermieri pensano di eseguire sempre il lavaggio delle mani (pratiche riferite).
• È stata riscontrata una significativa variabilità per Azienda sanitaria e figura professionale per quanto concerne l’accordo teorico con le linee guida, le pratiche assistenziali riferite e quelle osservate:
• l’accordo globale degli operatori con le misure di controllo (conoscenze, pratiche riferite, pratiche osservate e percezione dell’adesione da parte degli altri operatori) varia da 78,8% a 70,5% nelle diverse Aziende sanitarie e dal 70% dei chirurghi all’81% degli infermieri di reparto;
• l’accordo teorico degli operatori con le LG dei CDC varia da 74% a 66% nelle diverse Aziende;
• l’adesione agli standard delle pratiche assistenziali direttamente osservate varia da 98% a 65% nelle diverse Aziende

Conclusioni

Per promuovere una maggiore cultura della sicurezza e il miglioramento continuo delle pratiche assistenziali correlate al rischio di infezione, sembra opportuno realizzare a livello regionale:

• un sistema di sorveglianza delle infezioni della ferita chirurgica, che permetta anche di soddisfare i criteri per l’accreditamento e che consenta l’audit continuo delle UO chirurgiche relativamente al controllo delle infezioni;
• un programma formativo sui principali aspetti della prevenzione e controllo delle infezioni della ferita chirurgica, per offrire alle Aziende strumenti standardizzati per promuovere una maggiore conoscenza dei temi relativi alla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.