Dossier n. 130/2006 - La root cause analysis per l'analisi del rischio nelle strutture sanitarie. Sussidi per la gestione del rischio 6

STAMPA ESAURITA

La root cause analysis (RCA) è una tecnica di indagine su eventi di interesse, in particolare incidenti, che esamina quanto accaduto alla ricerca del perché è accaduto.
Rispetto alle indagini di tipo tradizionale quindi, l’obiettivo è focalizzato non tanto sulla ricerca delle responsabilità (chi è stato), quanto sulla identificazione di azioni di miglioramento (affinché ciò che è successo non riaccada).

La RCA trova le sue basi nell’approccio metodologico promosso da James Reason, che presenta l’incidente come l’evento finale non voluto di un percorso che parte dai cosiddetti latent condition (condizioni organizzative e di contesto di lavoro con buchi, inefficienze ed errori di tipo progettuale) e latent failure (condizioni concrete in cui gli individui si trovano ad operare), attraversa l’ambito degli active failure, cioè si sviluppa in azioni non sicure, errori umani e violazioni, infine infrange le barriere appositamente erette per evitare l’incidente ma che si rivelano inefficaci, ed esplode nell’evento indesiderato.

Tutti questi singoli aspetti del percorso vanno esplorati; la metodologia RCA prevede l’utilizzo congiunto e coordinato rispetto a questo fine degli strumenti generalmente chiamati di problem solving e di griglie di classificazione e analisi opportunamente costruite.

Il Dossier presenta la metodologia e gli strumenti adottati e utilizzabili; le esperienze dell’Azienda USL di Modena e degli Istituti ortopedici Rizzoli di Bologna, dove si sono svolte analisi di questo tipo; e come esempio pratico di applicazione, un caso già svolto che consente di verificare praticamente gli strumenti illustrati.

Il volume è anche il frutto dell’esperienza di due corsi di formazione realizzati dall’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna nel 2004 con la collaborazione della National Patient Safety Agency (NPSA) del Servizio sanitario del Regno Unito, e nel 2006 con docenti appartenenti al Servizio sanitario della Regione Emilia-Romagna.