Dossier n. 131/2006 - La nascita pre-termine in Emilia-Romagna. Rapporto 2004

I nati pre-termine con peso alla nascita molto basso (inferiore ai 1.500 grammi) costituiscono una categoria di pazienti caratterizzati da elevata mortalità e morbosità, che richiede grande impegno assistenziale e costi di gestione assai elevati.

Nel 2002 la Sezione regionale della Società italiana di neonatologia ha progettato un Rapporto dei nati di peso inferiore a 1.500 grammi che, attraverso la raccolta di informazioni demografiche, antropometriche e cliniche, fornisse una serie di indicatori sull’assistenza a questi neonati. L’iniziativa è stata condivisa dalla Direzione generale Sanità e Politiche sociali dell’Emilia-Romagna che ha finanziato il progetto e reso possibile la realizzazione di un Rapporto con caratteristiche che garantiscono un flusso informativo in tempo reale e la copertura completa di tutte le Unità di terapia intensiva neonatale della regione.

Nel 2004 sono stati registrati 378 neonati di peso inferiore ai 1.500 grammi su 37.823 nati (dati schede dimissione ospedaliera) pari a circa l’1%; il grado di copertura del Rapporto risulta del 95,9% rispetto al numero di nati pre-termine registrati dal Certificato di assistenza al parto.

I principali indicatori socio-demografici relativi alle madri sono sovrapponibili a quelli della popolazione generale dei nati: il 20,8% madri è nato in un Paese diverso dall’Italia, il 34,7% ha una scolarità uguale o inferiore alla licenza di scuola media inferiore.

Per quanto riguarda le caratteristiche dell’assistenza in gravidanza:

• la frequenza di gravidanze da procreazione assistita è assai più elevata rispetto alla popolazione generale (6,5% vs 0,9%);
• a fronte di un diffuso ricorso ai Servizi è da segnalare che il 16% delle donne effettua tardivamente la prima visita; evento che interessa in particolare le donne straniere;
• il Servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza è quello privato; nel ricorso al Servizio pubblico risulta più elevato, rispetto alla popolazione generale, il ricorso agli ambulatori ospedalieri (13,9% vs 6,8%);
• la frequenza del ricovero in gravidanza è assai più elevata di quella registrata per la popolazione generale (48,3% vs 9,8%);
• la frequenza della profilassi steroidea (68,9%) è inferiore a quella registrata nel 2002-2003; il peggioramento è osservato nelle classi di peso superiori ai 1.000 grammi.

Per quanto riguarda le manovre di rianimazione in sala parto:

• il 37,8% dei nati è sottoposto a intubazione;
• il 16,8% a ventilazione con maschera;
• il 17,8% alla sola somministrazione di ossigeno a flusso libero;
• il 27,6% dei nati non è sottoposti ad alcuna manovra di rianimazione.

La variabilità osservata tra i centri nell’utilizzo dei diversi presidi di supporto ventilatorio sembra essere associata a un diverso approccio assistenziale. Rispetto ai dati internazionali (confronto con il Vermont Oxford Network) si osserva un minore ricorso a manovre di supporto ventilatorio, mentre non risulta altrettanto favorevole la frequenza del massaggio cardiaco e la somministrazione di adrenalina.

L’analisi dei presidi relativi all’assistenza respiratoria evidenzia:

• un minore utilizzo di surfactant rispetto a quanto riportato nel Vermont Oxford Network (55,3% vs 65%). Diverse risultano anche le modalità di somministrazione;
• in Emilia-Romagna è assai meno frequente la somministrazione precoce;
• i neonati sono stati assistiti nel 40,9% con ventilazione meccanica e nCPAP; nell’11,4% con la sola ventilazione meccanica; nel 27,1% con la sola nCPAP. L’8,7% dei nati non ha necessitato di alcuna assistenza respiratoria.

La nutrizione parenterale riguarda il 64% dei neonati, la quasi totalità di quelli di peso inferiore ai 1.000 grammi. Si riscontra ampia variabilità tra i centri che adottano diverse politiche rispetto alla precoce introduzione dell’alimentazione enterale.

Per quanto riguarda le patologie rilevate si osserva:

• sindrome da distress respiratorio: frequenza (71,4%) sovrapponibile a quella del Vermont Oxford Network. Il dato risulta più elevato di quello registrato negli anni 2002-2003; l’aumento è completamente attribuibile alla quota riguardante i neonati di peso uguale o superiore ai 1.000 g (in questo gruppo si osserva una sensibile riduzione nella frequenza di profilassi steroidea nel 2004 rispetto agli anni precedenti);
• ossigeno-dipendenza: frequenza a 28 gg (31,3%), a 36 settimane (17,1%) e alla dimissione (3,2%) costantemente inferiore rispetto a quanto riportato nel Vermont Oxford Network. La differenza, analogamente a quanto osservato per le misure di rianimazione e gli interventi relativi alla ventilazione, potrebbe essere associata ai fattori favorevoli che caratterizzano la popolazione reclutata nel Rapporto dell’Emilia-Romagna (distribuzione peso ed età gestazionale, minore frequenza di outborn, ...);
• emorragia ventricolare severa e di leucomalacia severa: frequenza superiore a quella del Vermont Oxford Network nei nati di peso compreso tra 500-749 g (per le altre classi di peso si osserva una sostanziale sovrapposizione). Ampia variabilità tra i centri;
• retinopatia del pre-termine: frequenza inferiore a quella registrata nel Vermont Oxford Network per tutti i gradi di retinopatia, salvo che per il grado IV, che riguarda un ridotto numero di soggetti nei nati di peso compreso tra 500 e 749 grammi;
• pervietà del dotto arterioso: si osserva un’ampia variabilità tra i centri, sia per la diagnosi che per il trattamento, il che sembra indicare una diversa attenzione a questa patologia;
• entercolite necrotizzante: frequenza inferiore a quella riportata nel Vermont Oxford Network, in particolare per quanto riguarda i nati di peso uguale o superiore ai 1.000 grammi;
• sepsi accertata: frequenza (4,4%) identica per quelle ad esordio precoce e tardivo. Sospetto di sepsi: frequenza maggiore per quelle ad esordio tardivo (9,8%) rispetto a quelle precoci (4,6%). Si osserva in entrambi casi un’ampia variabilità tra i centri.

Il peso alla dimissione è nell’85% dei casi inferiore ai 2.500 grammi e nel 39,7% inferiore ai 2.000 grammi. Il dato testimonia un cambiamento assistenziale registratosi negli ultimi anni e teso a rendere quanto più breve possibile il ricovero e facilitare il ritorno del bambino alla sua famiglia. Si rileva un’ampia variabilità tra i centri.

Il 32,3% dei nati è dimesso con allattamento al seno (esclusivo o completo), il 32,3% con allattamento al seno e supplementazione con formula (valori assai superiori a quelli registrati nel Vermont Oxford Network). La variabilità tra i centri è ampia.

Il tasso di mortalità del Rapporto Emilia-Romagna (15,9%) risulta superiore a quello registrato nel Vermont Oxford Network (14%); se si comprendono anche i nati non inseriti per errore nel Rapporto, il tasso di mortalità complessiva è del 16,6%.

La differenza è quasi completamente attribuibile alla maggiore mortalità registrata nella classe di peso 500-749 g (60,7% vs 44%) e in quella di 750-999 g (19,5% vs 14%).

Si osserva un’ampia variabilità tra i centri. È interessante rilevare come alla maggiore mortalità in queste classi di peso faccia riscontro una minore incidenza nel Rapporto Emilia-Romagna di esisti gravi (emorragia intraventricolare di II e III grado, leucomalacia di II e III grado, malattia polmonare cronica) nei dimessi nelle stesse classi di peso.