Dossier n. 160/2007 - Politiche e piani d’azione per la salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza

1. Il contesto della salute mentale di bambini e adolescenti

I bambini e gli adolescenti che godono di una buona salute mentale sono in grado di sviluppare e mantenere la funzionalità e il benessere psico-sociale ottimali. Hanno un senso di identità e consapevolezza di sé, costruiscono solide relazioni con i familiari e i loro coetanei, sono in grado di essere produttivi e di apprendere, accolgono le sfide dell’ambiente che li circonda e sfruttano le risorse culturali per una buona crescita. Il benessere mentale dei bambini e degli adolescenti è fondamentale anche ai fini della partecipazione attiva a livello socio-economico.

Questo modulo vuole sottolineare la necessità di promuovere lo sviluppo di tutti i bambini e gli adolescenti, con o senza problemi di salute mentale. E´ importante intervenire efficacemente anche a supporto di quel 20% di bambini e adolescenti affetti da problemi e disturbi di tipo psichico. Le malattie mentali dei minori si accompagnano a un pesante fardello, spesso ulteriormente aggravato da stigma e discriminazioni. In molti casi se ne ha scarsa conoscenza e i soggetti colpiti vengono considerati erroneamente come persone che “non si impegnano abbastanza” o che creano problemi.

Tre motivi urgenti devono indurre a studiare interventi efficaci per bambini e adolescenti:

• considerato che alcuni disturbi mentali si manifestano in particolari stadi di sviluppo dei bambini/adolescenti, i programmi di screening e gli interventi relativi dovrebbero essere mirati;
• dato che spesso i disturbi che si manifestano in età infantile e adolescenziale continuano nell’età adulta, un intervento precoce può prevenire o ridurre la probabilità di danni a lungo termine;
• con interventi efficaci è possibile ridurre il carico del disturbo mentale sul singolo e sui familiari, limitandone così anche l’onere sul sistema sanitario e sulle comunità.

La salute mentale dei bambini e degli adolescenti può essere influenzata da molti fattori: i fattori di rischio possono aumentare l’incidenza dei problemi psichici; i fattori protettivi moderano gli effetti dell’esposizione al rischio. Le politiche, i piani d’azione e gli interventi specifici devono mirare a ridurre i fattori di rischio e promuovere quelli protettivi.

2. Sviluppo di una politica per la salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza

Se mancano orientamenti finalizzati allo sviluppo di politiche e di piani d’azione in questo ambito, si corre il rischio che i sistemi di assistenza rimangano frammentari, inefficaci, costosi e inaccessibili. Per garantire l’efficacia dei servizi rivolti ai bambini e agli adolescenti può essere necessario il coinvolgimento di molti sistemi diversi (quali istruzione, welfare, e sanità). Una delle principali considerazioni è che lo sviluppo del bambino può influenzarne la vulnerabilità ai disturbi, il modo in cui questi si manifestano e l’approccio terapeutico più adatto. Di conseguenza, è necessaria una prospettiva che promuova una adeguata conoscenza dei disturbi mentali e l’elaborazione di politiche specifiche sulla salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza.

In questo Capitolo vengono individuate le azioni necessarie alle politiche per la salute mentale di bambini e adolescenti, che possono rientrare in quelle più generali a favore della salute, della salute dell’infanzia e dell’adolescenza o della salute mentale. Non si tratta infatti di classificazioni che si escludono a vicenda: se la salute mentale dei bambini e degli adolescenti viene inserita in questo contesto più ampio, si avrà sicuramente una maggiore probabilità di successo.

Azione 1. Raccolta di informazioni e dati per formulare politiche puntuali
La formulazione di una politica per la salute mentale rivolta all’infanzia e all’adolescenza presuppone la conoscenza della prevalenza dei disturbi mentali diffusi fra bambini e adolescenti, i cui bisogni sono indissolubilmente legati alle fasi dello sviluppo. È importante anche individuare le risorse economiche e umane disponibili, l’organizzazione dei servizi esistenti, i pareri e gli atteggiamenti degli operatori sanitari sui problemi di questo settore.

Azione 2. Raccolta di evidenze di strategie efficaci
Con progetti pilota è possibile raccogliere informazioni su interventi riusciti e capire perché altri sono falliti. Quando si valutano i progetti pilota e gli studi riportati dalla letteratura internazionale, è importante distinguere fra efficacia (capacità di un intervento di ottenere gli effetti auspicati in condizioni strettamente controllate) e validità (capacità di un intervento di ottenere gli effetti auspicati nell’ambito di un contesto più ampio, non controllato). I risultati di uno studio su un gruppo ben definito di persone in condizioni strettamente controllate non necessariamente sono ripetibili in condizioni reali. È quindi opportuno fare attenzione quando si applicano direttamente i risultati degli studi clinici a una situazione reale senza considerare adeguatamente il contesto dell’applicazione. Vi sono tuttavia alcuni studi sull’efficacia, condotti con una metodologia adeguata, con risultati abbastanza solidi da essere adottati su più ampia scala. I policy maker devono promuovere consultazioni con i colleghi e con le organizzazioni non governative (ONG) di altri distretti, province, regioni o paesi al momento di decidere se i modelli di programma da adottare rispondano a ragionevoli standard di efficacia e possano essere inclusi nelle politiche.

Azione 3. Consultazione e negoziazione
La creazione del consenso e la negoziazione sono fattori critici di ogni fase della pianificazione delle politiche e i buoni policy maker possono sfruttare la raccolta iniziale delle informazioni quale opportunità per cominciare a creare il consenso. Sono tre i motivi per cui è importante consultarsi col maggior numero possibile di persone interessate:

• l’ecologia sociale dei bambini e degli adolescenti è tale che la risposta i loro interessi e ai loro bisogni deve provenire da vari ambienti;
• da un processo di consultazione può aumentare la partecipazione di soggetti interessati con un grande rilievo ai fini delle politiche;
• il coinvolgimento in un processo di sviluppo politico può stimolare potenziali contributi delle parti interessate nel settore della salute mentale dei bambini e degli adolescenti.

Azione 4. Scambio con altri paesi
Le consultazioni internazionali possono apportare un importante contributo all’elaborazione delle politiche, soprattutto quando le parti hanno esperienza in vari paesi simili in termini di sviluppo economico, organizzazione del sistema sanitario e accordi nazionali. Le organizzazioni professionali nazionali e internazionali possono fornire supporto e promuovere la creazione di reti. Le sedi centrali e gli uffici locali dell’OMS possono facilitare lo scambio con altri paesi.

Azione 5. Definizione della vision, dei valori, dei principi e degli obiettivi delle politiche
In questa fase, i policy maker sviluppano i fondamenti delle politiche partendo dai risultati delle prime quattro azioni. Generalmente la vision enuncia aspettative elevate ma realistiche sulla salute mentale dei minori, individuando ciò che si ritiene auspicabile per un determinato paese o una certa regione. Normalmente questo dovrebbe essere associato ad alcuni valori e ai relativi principi, per formare la base degli obiettivi politici. I policy maker di molti paesi ritengono che sia fondamentale promuovere lo sviluppo sano e la prevenzione della patologia in parallelo al trattamento dei disturbi mentali dei bambini e degli adolescenti, sebbene ciascun paese attribuisca un peso diverso a ognuno di questi aspetti.

Azione 6. Definizione degli ambiti di azione
Nell’elaborazione delle politiche sulla salute mentale di bambini e adolescenti, per un impatto maggiore di qualsiasi politica sulla salute mentale i policy maker devono coordinare le azioni nei seguenti ambiti:

• finanziamento
• organizzazione dei servizi
• promozione, prevenzione, trattamento e riabilitazione
• collaborazione fra i vari settori
• tutela
• legislazione e diritti umani
• risorse umane e formazione
• miglioramento della qualità
• sistemi di informazione
• ricerca e valutazione delle politiche e dei servizi

Azione 7. Individuazione dei principali ruoli e delle responsabilità dei soggetti e settori interessati
È essenziale che tutti i singoli soggetti e settori interessati comprendano appieno le proprie responsabilità. È auspicabile prendere in considerazione tutti coloro che erano stati coinvolti nel processo di consultazione.

3. Elaborazione di un piano d’azione per la salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza

Una volta completata l’elaborazione delle politiche sulla salute mentale, il passo successivo consiste nel predisporre una risposta concreta con un piano d’azione. Questo contribuisce a mettere in pratica il processo già concretizzato per l’elaborazione delle politiche. Nel formulare il piano d’azione sono importanti le informazioni sui bisogni di una certa popolazione, la raccolta di evidenze e la creazione del consenso. Il piano è formato da una serie di strategie che rappresentano le linee d’azione che si ritengono avere la massima probabilità di successo nella realizzazione degli obiettivi posti dalle politiche con riferimento a una particolare popolazione.

Azione 1. Definizione di strategie e tempi
Nell’individuazione delle priorità per una serie di strategie, spesso è utile condurre un’analisi SWOT in cui vengono individuati punti di forza (strengths), punti deboli (weaknesses), opportunità (opportunities) e pericoli (threats) della situazione contingente. Partendo da un’analisi di questo tipo, si devono considerare alcune azioni finalizzate a individuare la priorità di una serie di strategie:

• creare un elenco esaustivo di proposte potenzialmente utili a ciascuno degli ambiti d’azione sviluppati durante la fase di formulazione delle politiche;
• promuovere un brainstorming con i principali soggetti coinvolti per sviluppare strategie attuative di ciascuna proposta;
• rivedere e modificare le strategie sulla base di una seconda serie di input dai soggetti principali, in modo da individuare due o tre strategie per ciascun ambito di azione;
• stabilire un calendario per ciascuna strategia;
• definire i particolari dell’attuazione di ciascuna strategia, ossia indicatori e target, definizione delle principali attività e dei costi, individuazione delle risorse disponibili e budget.

Azione 2. Individuazione di indicatori e target
Ogni strategia deve essere accompagnata da uno o più target che rappresentano il risultato auspicato. Gli indicatori consentono di valutare in quale misura sia stato raggiunto l’obiettivo.

Azione 3. Definizione delle attività principali
Il passo successivo consiste nella definizione delle attività effettivamente necessarie a ogni strategia. Ciascuna attività dovrà essere accompagnata da una serie di domande: chi è responsabile? quanto tempo ci vuole? quali sono i risultati? quali sono i potenziali ostacoli o ritardi che potrebbero impedire la realizzazione delle singole attività?

Azione 4. Definizione di costi, risorse disponibili e budget
Il budget nasce dalla valutazione dei costi nel contesto delle risorse disponibili.

4. Attuazione delle politiche e dei piani d’azione per la salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza

Azione 1. Diffusione delle politiche
Le politiche formulate devono essere diffuse agli enti nazionali preposti a tutti i livelli, ai distretti sanitari e, capillarmente, a tutte le parti interessate, fino alle singole persone. La divulgazione delle politiche, dei piani d’azione e dei programmi avrà maggiore successo se arriverà ai bambini, agli adolescenti e alle famiglie da più ambienti diversi (scuole, luoghi di culto, strade, zone rurali, posti di lavoro).

Azione 2. Creazione del consenso politico e reperimento di fondi
Nessuna politica e nessun programma, per quanto puntuali e approfonditi, avranno probabilità di successo senza sostegno politico né fondi commisurati agli obiettivi e alle strategie. Dato che i giovani dipendono spesso dalla tutela di altri, chi si occupa di salute mentale dei minori dovrà cercare di garantire la fattibilità politica e finanziaria di un piano, indipendentemente dall’appoggio degli utenti dei servizi. Chi tutela le politiche sulla salute mentale nell’ambito del Ministero della sanità dovrà trovare sostenitori fra le istituzioni locali o centrali.

Azione 3. Creazione di una struttura di sostegno
La formulazione di politiche e piani d’azione per la salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza necessita del contributo di professionalità diverse. Le persone con formazione o esperienza soprattutto nel lavoro con gli adulti dovrebbero avvalersi del supporto di esperti per completare la propria preparazione nell’ambito specifico dell’infanzia e dell’adolescenza.

Azione 4. Definizione di progetti pilota in alcune aree
In alcune aree, dove le politiche e i piani d’azione possono essere attuati in modo relativamente rapido, i progetti pilota possono essere utili a vari livelli: possono essere valutati con maggiore efficacia e completezza; possono offrire una base empirica all’iniziativa, grazie alla dimostrazione sia della fattibilità che dell’efficacia a breve e a lungo termine; possono contribuire a individuare sostenitori fra coloro che hanno partecipato al progetto pilota; possono coinvolgere colleghi del settore sanitario o di altri settori, mostrando come si formulano e si realizzano politiche, piani d’azione, programmi.

Azione 5. Empowerment e coordinamento
Le possibilità di successo di un intervento saranno maggiori se i responsabili dei servizi disporranno di sufficienti poteri, informazioni, tecniche, sostegno continuativo, risorse umane e risorse economiche. Un primo passo in questo processo consiste nell’individuare quali persone, équipe e organizzazioni del settore sanitario o di altri settori sono responsabili della realizzazione del piano d’azione. Tutti i settori sono coinvolti nel benessere psico-fisico presente e futuro dei giovani. La collaborazione nelle iniziative riguardanti la salute mentale (compresa la suddivisione dei costi) facilita i buoni risultati, in particolare per i giovani. Oltre alla collaborazione fra i vari settori, altri soggetti interessati (funzionari dei settori di istruzione e giustizia, ad esempio) devono interagire costantemente per assicurare il necessario supporto a garanzia di una regolare erogazione dei servizi per la salute mentale.