Dossier n. 188/2010 - Misure di prevenzione e controllo di infezioni e lesioni da pressione. Risultati di un progetto di miglioramento nelle strutture residenziali per anziani

Premessa

Negli ultimi decenni diversi fattori demografici e socio-assistenziali hanno determinato in Italia un notevole aumento della popolazione anziana istituzionalizzata. Si tratta di persone che, a causa di fattori in parte fisiologici e in parte dovuti al tipo di assistenza di cui necessitano, presentano rilevanti rischi sanitari e in particolare quello di sviluppare infezioni.

Con l’aumento della popolazione residente nelle strutture assistenziali per anziani è parallelamente aumentato l’interesse per le problematiche sanitarie a carico di questo specifico gruppo di popolazione. Negli anni 2001-2002 è stata condotta in 49 strutture residenziali dell’Emilia-Romagna un’indagine volta a stimare la prevalenza di due eventi avversi quali le infezioni e le lesioni da pressione. Lo studio ha messo in luce l’esistenza di numerose aree suscettibili di miglioramento, soprattutto riguardanti le misure di prevenzione e controllo degli eventi avversi.

Consequenzialmente all’indagine di prevalenza è nato il progetto di miglioramento, come strategia di intervento per la prevenzione delle infezioni endemiche ed epidemiche sia negli ospiti che nel personale di assistenza, e il controllo delle lesioni da pressione.  

Obiettivo

Il progetto di miglioramento aveva l’obiettivo di ridurre il rischio di infezioni e lesioni da pressione nelle strutture partecipanti al progetto, di sperimentare un intervento di miglioramento della qualità dell’assistenza che potesse essere applicabile in altre strutture della Regione, e da ultimo di testare un modello di rilevazione degli indicatori della qualità tramite il sistema RUG III, che permettesse anche di classificare i residenti in funzione dell’utilizzo delle risorse.

Materiali e metodi

Il progetto ha preso avvio dall’individuazione e dalla condivisione di aree problematiche, considerate prioritarie dal gruppo di lavoro regionale, per le quali i gruppi di miglioramento, a livello delle Aziende sanitarie, hanno identificato le azioni di miglioramento fattibili per le rispettive aree di lavoro.

Il progetto ha interessato 19 strutture (13 CP, 3 RSA e 3 strutture miste CP/RSA) per un totale di 1.150 ospiti e più di 800 operatori socio-sanitari delle Aziende USL di Forlì, Imola e Ravenna, selezionate su base volontaria tra le 49 strutture residenziali che avevano partecipato nel periodo 2001-2002 allo studio di prevalenza dei due eventi di interesse. Le Aziende USL di Forlì e Ravenna hanno selezionato come tema di intervento le infezioni mentre l’Azienda USL di Imola ha scelto il tema delle lesioni da pressione.

Il disegno dello studio è di tipo osservazionale prima/dopo e l’impatto del programma è stato valutato confrontando indicatori di struttura, di processo e di esito prima, durante e dopo la realizzazione degli interventi. Il progetto, che ha privilegiato un approccio del tipo formazione-azione, si è posto l’obiettivo di creare cultura sul tema degli eventi avversi di interesse ed è consistito nel promuovere l’adozione di pratiche assistenziali di efficacia dimostrata attraverso gruppi di miglioramento, eventi di formazione degli operatori sanitari, attuazione di audit clinico-assistenziali e reperimento delle risorse necessarie per la realizzazione delle modifiche organizzative richieste.

I gruppi di miglioramento hanno identificato 17 macroazioni (13 per l’evento infezioni e 4 per le lesioni da pressione) e hanno definito 44 schede azioni che hanno rappresentato il cuore del progetto di miglioramento.

Prima dell’intervento è stata condotta un’indagine sulle conoscenze, le pratiche riferite e il clima organizzativo, che ha coinvolto il 91% dei medici, il 90% degli infermieri, il 64% dei RAA/ADB, il 70% dei terapisti della riabilitazione (TdR). Dopo l’intervento è stata effettuata una visita in ogni struttura residenziale ed è stata compilata una check list, mediante la quale sono stati rilevati dati su indicatori strutturali e di processo. Durante tutto il periodo, prima, durante e dopo l’intervento, sono stati rilevati indicatori di esito (infezioni e lesioni da pressione) attraverso studi di prevalenza ripetuti.

Risultati

Clima organizzativo

Il profilo medio degli operatori delle strutture è risultato caratterizzato come segue:

• donna, 40 anni di età, proveniente dal Nord Italia, coniugata con uno o più figli, con un livello di scolarità medio, che lavora da 11 anni e ha prestato servizio nella struttura da più di 6 anni, ha precedentemente lavorato in altri settori attinenti all’assistenza agli anziani;
• raramente legge articoli scientifici o partecipa a corsi di aggiornamento;
• durante l’assistenza agli anziani, desidererebbe maggiore supervisione e supporto, nella metà dei casi dichiara di non avere constatato maltrattamenti negli anziani e, comunque, di essere pronta a segnalare l’evento all’équipe;
• ritiene di non avere strumenti per partecipare a processi di miglioramento della struttura, né per valorizzare il proprio ruolo professionale e orientare l’uso di risorse;
• legge in generale solo i protocolli specifici delle attività assistenziali che le competono;
• lavora bene nella struttura in cui opera, ma lamenta l’insufficiente circolazione delle informazioni e il non riconoscimento dei risultati ottenuti;
• indica come aspetti critici che influenzano negativamente la soddisfazione lavorativa le riunioni, le schede da compilare, l’aggiornamento professionale, le opportunità di carriera, la retribuzione economica, la conciliabilità del lavoro con la famiglia, il tempo libero, le vacanze, il prestigio sociale.

Infezioni correlate all’assistenza

Le conoscenze degli operatori sanitari e socio-sanitari delle 11 strutture delle Aziende USL di Forlì e Ravenna sono risultate di livello medio, per tutti gli aspetti indagati e per tutte le professionalità. La frequenza di risposte corrette per quanto concerne le pratiche assistenziali riferite è risultata più bassa.

Gli infermieri e gli operatori socio-sanitari, intervistati sulla pratica dell’igiene delle mani, sono risultati avere un livello di conoscenze parzialmente carente sulle principali raccomandazioni per la cura delle mani e l’uso di guanti; un quarto di essi ritiene che il lavaggio delle mani non sia efficace a proteggerli e a prevenire la trasmissione di infezioni, ma percepiscono di lavarsi spesso le mani nella pratica quotidiana.

Globalmente, su 4.872 ospiti coinvolti nelle 6 successive indagini di prevalenza effettuate, sono stati identificati 562 ospiti infetti per un totale di 607 infezioni. La prevalenza di pazienti infetti nel periodo di studio è stata pari all’11,5%, quella di infezioni al 12,5%. Le infezioni rilevate più frequentemente sono state quelle del tratto respiratorio inferiore, seguite dalle infezioni del tratto urinario e dalle congiuntiviti. Nelle 6 rilevazioni, su 4.872 ospiti studiati, 605 erano in trattamento antibiotico il giorno dell’indagine (12,4%), di cui 487 in trattamento con antibiotici sistemici (10%).

La prevalenza sia di pazienti infetti che di infezioni non è sostanzialmente diminuita nel periodo di osservazione, anche se è stata rilevata una significativa variabilità in relazione alla stagionalità (la prevalenza era tendenzialmente più elevata nei mesi invernali) e all’interno delle singole strutture, rendendo difficile una valutazione del trend temporale globale.

La sorveglianza continuativa e la diagnosi tempestiva delle infezioni tramite la rilevazione tempestiva di segni e sintomi è stata portata avanti in modo continuo e con accettabili standard qualitativi solo in 2 strutture sulle 11 partecipanti nelle due Aziende; nelle altre, la sorveglianza non è stata per nulla avviata oppure lo è stata ma in modo discontinuo. Nella struttura - delle due - che aveva dimensioni più grandi consentendo un’analisi più precisa dei dati, si nota come nei due anni di osservazione non sia diminuita l’incidenza globale di infezioni, ma si sia ridotto il numero di cluster di infezione come effetto probabilmente di un miglioramento nel controllo della diffusione delle infezioni.

La valutazione finale delle azioni di intervento, effettuata tramite visite mirate a determinare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi fissati, è stata sostanzialmente positiva: quasi tutti gli obiettivi sono stati raggiunti almeno in parte da tutte le strutture.

Complessivamente, il progetto ha consentito di realizzare:

• definizione e condivisione di protocolli assistenziali;
• definizione di procedure operative per migliorare l’appropriatezza prescrittiva degli antibiotici;
• centralizzazione del processo di sterilizzazione presso le Aziende sanitarie;
• aumento della dotazione di presidi per l’igiene delle mani degli operatori;
• miglioramento della registrazione di segni e sintomi per consentire l’identificazione tempestiva dei residenti con infezione in atto;
• sperimentazione di un sistema di sorveglianza continuativa delle infezioni, che è stato però effettivamente realizzato in solo 2 strutture su 11.

Lesioni da pressione

Le conoscenze e la pratiche riferite dai medici delle otto strutture dell’Azienda USL di Imola sono risultate di buon livello per tutti gli aspetti indagati, mentre per le altre professionalità coinvolte sono risultate di livello medio.

Globalmente, su 2.585 residenti studiati nelle sei indagini di prevalenza nel periodo, 724 presentavano il giorno dell’indagine una o più lesioni da pressione (28%).

Nei due anni in esame non si è evidenziata una sostanziale riduzione della prevalenza globale delle lesioni da pressione, anche perché è stato rilevato un progressivo aumento delle lesioni da pressione di stadio I, forse anche per effetto di un’accresciuta attenzione e di un riconoscimento più esaustivo anche delle lesioni meno gravi. La prevalenza delle lesioni di stadio superiore (II, III e IV) si è mantenuta costante o è leggermente diminuita. A partire dalla terza rilevazione, inoltre, la prevalenza di lesioni che avevano registrato un peggioramento nella settimana precedente all’indagine è costantemente diminuita.

La valutazione finale delle azioni di intervento, effettuata tramite visite mirate a determinare l’effettivo raggiungimento degli obiettivi fissati, è stata parzialmente positiva: solo quattro azioni sono state realizzate da tutte le 8 strutture; le azioni che sono state completate in misura minore sono quelle relative alla prevenzione delle cadute e all’uso appropriato di psicofarmaci e presidi posturali.

Al termine del progetto (maggio 2006), le strutture residenziali che avevano partecipato alle azioni di intervento hanno sviluppato un proprio strumento per la sorveglianza continuativa delle lesioni da pressione, andando così a consolidare e rafforzare i risultati già ottenuti. La prevalenza di lesioni da decubito all’avvio della sorveglianza continuativa era pari al 15% e si è ridotta gradualmente e progressivamente nei mesi successivi, fino ad attestarsi su un valore pari al 10% da maggio 2008.

Il progetto ha consentito complessivamente di promuovere:

• una maggiore attenzione del personale al problema delle lesioni da pressione e alla necessità del loro rilevamento esaustivo, testimoniata dal significativo aumento degli ospiti rilevati con lesioni di stadio I;
• la diffusione di scale per la valutazione del rischio di lesioni da pressione;
• l’aggiornamento dei protocolli assistenziali;
• la definizione di percorsi assistenziali per i pazienti che utilizzano presidi posturali e a rischio di caduta;
• il miglioramento della comunicazione verbale e scritta dei segni e sintomi relativamente alla prescrizione di psicofarmaci.

Gradimento del progetto

Il gradimento del progetto è stato maggiore tra gli operatori dell’Azienda di Imola, che si sono occupati della prevenzione delle lesioni da pressione, rispetto agli operatori delle Aziende di Ravenna e Forlì, che hanno invece lavorato sulla prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza.

Tra gli aspetti del progetto considerati perfezionabili vi sono le modalità di coinvolgimento degli operatori socio-sanitari, la comunicazione delle fasi del progetto e del suo avvio, il ruolo del coordinatore di struttura e dei coordinatori infermieri.

Nel questionario di gradimento, gli operatori hanno dichiarato di avere effettivamente osservato cambiamenti nel proprio contesto operativo, quale l’utilizzo puntuale di strumenti di registrazione degli eventi assistenziali, interventi formativi più frequenti, una maggiore attenzione al tema delle prevenzione e al trattamento delle infezioni e delle lesioni da pressione.

Punti di forza e punti di debolezza del progetto

I punti di forza del progetto sono stati principalmente:

• effettiva promozione di una maggiore sensibilità degli operatori ai due eventi di interesse del progetto (infezioni e lesioni da pressione);
• elaborazione di protocolli di prevenzione e trattamento basati su evidenze scientifiche;
• aumentata dotazione di dispositivi per la prevenzione e il trattamento;
• riconoscimento della centralità della sorveglianza per la prevenzione.

Il principale punto di debolezza è stato rappresentato dal non sempre puntuale coinvolgimento delle Aziende sanitarie interessate, per quanto concerne soprattutto l’individuazione e la disponibilità delle risorse umane necessarie per l’efficace governo del progetto di miglioramento. La realizzazione di interventi formativi e la disponibilità di risorse tecniche e di strumenti operativi non sono infatti sufficienti a realizzare un cambiamento, in assenza di un governo continuativo del problema da parte dell’Azienda stessa.