Dossier n. 208/2011 - Il ruolo dei professionisti nell’acquisizione delle tecnologie: il caso della protesi d’anca

I processi di acquisizione dei dispositivi medici, con il loro forte impatto in termini di salute e di costi, in modo particolare in relazione all’utilizzo di prodotti innovativi, richiede il contributo partecipato di tutte le componenti professionali e soprattutto dei clinici.

L’esperienza maturata in Regione Emilia-Romagna, finalizzata alla definizione dei criteri di appropriatezza clinica per l’utilizzo delle diverse tipologie di impianti protesici d’anca, ha consentito di progettare con gli specialisti un percorso condiviso per la definizione di raccomandazioni e di stimarne l’impatto sui costi.

L’elevata efficacia clinica dell’intervento di sostituzione protesica dell’articolazione coxo-femorale e la disponibilità di modelli e materiali sempre più evoluti hanno determinato negli ultimi decenni un costante ampliamento delle indicazioni chirurgiche al trattamento di numerose patologie dell’anca, anche per pazienti relativamente giovani; l’intervento evidenzia quindi un trend in progressivo aumento e ciò comporta importanti ripercussioni sui costi.

Esiste una grande varietà di impianti protesici che si distinguono in base ai modelli, ai metodi di fissazione all’osso e ai materiali di accoppiamento articolare; le protesi più innovative sono studiate per resistere maggiormente all’usura e alla rottura, cause più frequenti di fallimento dell’impianto primario e di ricorso a un secondo intervento (reimpianto). Tuttavia, le evidenze di efficacia a supporto della superiorità delle protesi di più recente introduzione rispetto a quelle tradizionali sono limitate. Nella pratica clinica, l’ortopedico sceglie la protesi che fornisce maggiori garanzie di resistenza e durata in base alle caratteristiche cliniche e agli stili di vita del paziente.

Il Registro di implantologia protesica ortopedica (RIPO) consente di analizzare i dati di attività relativi ai 57 centri ortopedici presenti in Emilia-Romagna, che confermano nella realtà regionale il trend in crescita degli interventi di implantologia d’anca ed evidenziano una notevole variabilità interaziendale tra le tipologie di protesi utilizzate per l’impianto primario, verosimilmente legata più alle abitudini e alle preferenze dei professionisti che alle differenze nella casistica trattata. A fronte di tale osservazione, il progetto si è posto l’obiettivo di definire criteri clinici condivisi per la scelta dell’impianto, sulla base dei dati di letteratura e dell’opinione degli esperti.

Poiché la revisione della letteratura sul tema non ha fornito indicazioni esaurienti, si è deciso di utilizzare una metodologia strutturata di rilevazione del consenso tra esperti (RAND Appropriateness Method). In una prima fase sono stati individuati i fattori clinici determinanti nella scelta della protesi, sulla base dei quali sono stati predisposti gli scenari clinici. Si è poi proceduto alle votazioni individuali, chiedendo a un panel composto da 10 esperti di esprimersi sull’appropriatezza di ogni tipologia di protesi relativamente a ogni scenario clinico, utilizzando un punteggio compreso tra 1 (fortemente inappropriato) e 9 (fortemente appropriato). Per ridurre il margine di disaccordo, sono stati condotti tre turni di voto successivi, facendo precedere il secondo e il terzo dalla presentazione dei risultati del turno precedente e da un confronto tra i professionisti. Tuttavia, al termine del terzo turno di voto è stato possibile definire un accordo sui criteri di appropriatezza solo in metà degli scenari clinici votati.

I risultati sono presentati in forma di raccomandazioni per la pratica clinica. Se, come atteso dai dati di letteratura, il panel si è espresso a favore dell’utilizzo di protesi più performanti nei pazienti più giovani o con intensa attività fisica, sulla scelta del tipo di accoppiamento nei pazienti di età più avanzata è emerso un consistente disaccordo.

Utilizzando il RIPO e le banche dati amministrative regionali sono stati analizzati i dati di attività 2006-2007, mettendo in relazione le tipologie di impianto e i pazienti in funzione dei criteri di appropriatezza; su questa base, è stata confrontata l’attività dei centri ortopedici regionali. Per quanto riguarda la fissazione, i risultati dimostrano coerenza tra pratica clinica e raccomandazioni. L’accoppiamento, invece, si caratterizza per la presenza di rilevante disaccordo nel bilancio benefici/effetti avversi; ponendosi l’obiettivo di superare questa marcata disomogeneità di giudizio registrata al termine delle votazioni RAND, il panel ha affrontato e condiviso in plenaria la discussione sui criteri a favore o contro l’uso di alcune tipologie di accoppiamento in specifici scenari. La definizione di criteri condivisi ha permesso di formulare ipotesi sull’impatto delle raccomandazioni nella pratica clinica e, utilizzando i costi medi regionali delle protesi, di stimarne i costi.

Nella discussione si è posta particolare attenzione alle potenzialità e ai limiti del network professionale come strumento per orientare le modalità di acquisto delle protesi. L’incremento progressivo dei costi, dovuto in parte all’estensione delle indicazioni chirurgiche e in parte all’utilizzo di materiali innovativi, richiede un impegno condiviso per avviare processi di acquisto trasparenti e coerenti con il fabbisogno di cura nel rispetto non solo dell’expertise del professionista e della qualità del percorso clinico-assistenziale, ma anche della sostenibilità economica.

In Appendice è riportata la revisione della letteratura per esteso e le tabelle di sintesi dei risultati degli studi esaminati.