Dossier n. 210/2011 - Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2009

Il sistema di sorveglianza della resistenza agli antimicrobici dell’Emilia-Romagna fornisce stabilmente dati su questo fenomeno dal 2003 e ha raggiunto, nel 2009, una rappresentatività in ambito regionale del 90%. In questo periodo, si è osservato un rapido incremento delle resistenze che sono diventate un problema sempre più rilevante in termini di salute pubblica. La consapevolezza dell’importanza delle resistenze antimicrobiche aumenta tra gli operatori sanitari che, con frequenza crescente, si trovano di fronte a infezioni difficili da curare. Queste difficoltà divengono talvolta estreme in reparti ad alto rischio come la terapia intensiva.

Tra il 2005 e il 2009 si è inoltre osservato un significativo incremento dei tassi di incidenza delle batteriemie, che sono passati da 146 a 211 episodi per 100.000 abitanti/ anno (+45%). Le batteriemie causate da Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae sono cresciute del 77% e 105%, parallelamente all’aumento delle resistenze antimicrobiche di questi microrganismi. E. coli, che è l’agente eziologico più frequente, ha determinato il 40% dell’incremento complessivo di batteriemie registrato nel periodo 2005-2009.

Le resistenze singole e combinate degli enterobatteri Gram negativi sono aumentate in maniera molto rapida, raggiungendo in breve tempo livelli inattesi fino a qualche anno fa. Nel 2009, il 22% degli isolati di K. pneumoniae da emocolture risulta co-resistente a fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione e aminoglicosidi. I livelli di guardia sono stati ormai superati anche per E. coli, la prima causa di batteriemie ed infezioni delle vie urinarie, che risulta resistente alle tre classi di antibiotici citate nel 10% dei casi. Nelle batteriemie causate da questo microrganismo, la prevalenza di resistenza alle cefalosporine di terza generazione, che è in gran parte dovuta alle betalattamasi a spettro esteso (ESBL), nel 2009 è stata pari al 23%. Tendenze simili in incremento sono osservabili anche per altri tipi di infezioni causate da questi microrganismi (es. infezioni delle vie urinarie). Le resistenze antimicrobiche singole e combinate riguardano infezioni che colpiscono non solo piccoli sottogruppi di pazienti ad alto rischio ma un numero crescente di soggetti di minor complessità assistenziale per i quali si riducono le opzioni terapeutiche, con la frequente necessità di ricorrere ai carbapenemi (imipenem, meropenem ed ertapenem). Questi antibiotici sono oggi utilizzati come terapia di riferimento nelle infezioni gravi da microrganismi Gram negativi acquisite in ospedale ma la loro efficacia è messa in pericolo dall’emersione di nuovi meccanismi di resistenza come la produzione di carbapenemasi (es. KPC, VIM e NDM-1). Sebbene in Italia gli enterobatteri produttori di carbapenemasi siano ancora relativamente infrequenti, vi è già stato riscontro di trasmissione su scala sovraregionale di ceppi di K. pneumoniae con queste caratteristiche.

Tra gli altri microrganismi Gram negativi devono essere ricordati, per l’elevata prevalenza di resistenze agli antimicrobici, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii. Per quest’ultimo in particolare, è stata osservata un’epidemia di infezioni da ceppi resistenti ai carbapenemi che ha interessato alcune Aziende della Emilia-Romagna nel corso del 2009.

Tra i microrganismi Gram positivi, Staphylococcus aureus conserva un ruolo di primo piano. Nonostante resti la seconda causa di batteriemie, l’isolamento di S. aureus in questo tipo di infezioni mostra un incremento meno evidente rispetto alla tendenza media registrata per gli altri microrganismi e la proporzione di meticillino-resistenza (MRSA) resta stabile nel tempo sebbene su livelli alti (37% nel 2009). Tendenzialmente stabili risultano anche i trend delle resistenze di Streptococcus pneumoniae mentre una significativa riduzione della vancomicino-resistenza è stata osservata per Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis negli isolati da emocoltura.

I consumi di antibiotici sistemici, valutati per mezzo delle banche dati regionali della farmaceutica, mostrano significativi aumenti negli ultimi anni. I farmaci più utilizzati in ambito ospedaliero e territoriale sono le penicilline associate ad inibitori delle betalattamasi che insieme ai fluorochinoloni sono le classi di antibiotici che presentano un incremento di utilizzo più evidente in termini assoluti. La progressione dei consumi è evidente sia sul territorio (+19% nel 2009 vs. 2003) sia in ospedale (+26% nel 2009 vs. 2004). In ambito ospedaliero, i carbapenemi sono la classe di antibiotici che presenta il maggior aumento dei consumi in termini relativi (91% contro 26% di incremento medio), sebbene questi farmaci siano utilizzati in una minoranza di pazienti.

È urgente in Emilia-Romagna l’attivazione di misure efficaci che consentano di contrastare la diffusione delle resistenze agli antimicrobici e di ridurre la frequenza di infezioni causate da microrganismi resistenti. L’appropriatezza di uso degli antibiotici risulta pertanto una priorità in tutti gli ambiti assistenziali. È inoltre fondamentale il controllo della trasmissione delle infezioni in ospedale, che si basa sull’adozione delle precauzioni universali (es. lavaggio delle mani), sul riconoscimento e isolamento da contatto dei pazienti infetti o colonizzati da germi multiresistenti e sull’identificazione precoce e il contenimento degli eventi epidemici. Particolare attenzione deve essere riservata alle infezioni da enterobatteri Gram negativi (es. K. pneumoniae e E. coli) resistenti ai carbapenemi.