Dossier n. 211/2011 - Criteria for appropriate use of FDG-PET in colorectal cancer. Orientamenti 5

Il Dossier n. 211 è pubblicato in lingua inglese, con una sintesi dei risultati in lingua italiana. 

La tomografia ad emissione di positroni (Positron Emission Tomography, PET) è una tecnologia di medicina nucleare che, utilizzando radio farmaci a breve emivita (come il fluorodessossiglucosio, FDG), permette una diagnostica per immagini non invasiva. La PET studia i processi metabolici e le loro alterazioni conseguenti a diverse patologie. L’ambito di utilizzo principale e maggiormente studiato è quello oncologico.

L’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna ha iniziato ad occuparsi dell’uso appropriato della FDG-PET nel 2002. Nell’ambito del programma PRI E-R si è deciso di rendere permanente l’attività di HTA sulla FDG-PET in oncologia anche in considerazione della disponibilità della PET-TAC che consente di valutare in contemporanea dati morfologici e funzionali. L’attività svolta dall’Agenzia ha portato alla pubblicazione di un primo dossier nel 2003 (Dossier 81), che ha preso in considerazione 16 tipi di tumore per un totale di 47 indicazioni cliniche.

Il successivo rapporto del 2007 (Dossier 157) costituisce l’aggiornamento del precedente ed è stato integrato dell’analisi di ulteriori 2 tipi di tumore (per un totale di 18 tumori valutati) e un numero complessivo di 65 indicazioni cliniche. Nel 2010, nell’ambito del Programma integrato Oncologia 5/2006, finanziato dal Ministero della salute, è stato commissionato all’ASSR un ulteriore aggiornamento. Il nuovo progetto di ricerca coinvolge due gruppi multidisciplinari che, con il supporto metodologico dell’Osservatorio regionale per l’innovazione (ORI), hanno il compito di definire i criteri per l’uso appropriato della PET in oncologia.

Il presente documento sul tumore del colon-retto costituisce il terzo della serie dei nuovi rapporti.

Il gruppo di lavoro, coordinato dall’ORI e costituito da esperti regionali nelle discipline della medicina nucleare, radiologia, radioterapia, chirurgia, oncologia, otorinolaringoiatria, ematologia e da rappresentanti delle Direzioni sanitarie, ha lavorato per definire i criteri di appropriatezza su 9 quesiti clinici, integrando le 4 indicazioni valutate nel precedente rapporto. L’attuale progetto di ricerca presenta importanti sviluppi rispetto ai precedenti utilizzando una metodologia innovativa per definire i quesiti clinici, valutare le evidenze disponibili sull’accuratezza diagnostica della FDG-PET, e sviluppare i criteri di utilizzo clinico appropriato.

Sono state adottate le seguenti definizioni dei criteri di appropriatezza:

• Appropriato: gli scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un esito clinico importante, vi è un livello di evidenza moderato/alto di accuratezza diagnostica dell’esame PET e il valore del possibile beneficio è maggiore del valore del possibile danno conseguente all’esame PET.
• Incerto: gli scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante, ma vi è un livello di evidenza basso/molto basso sulla accuratezza diagnostica dell’esame PET.
• Inappropriato: gli scenari clinici per cui non sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante; gli scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante, vi è un livello di evidenza moderato/alto di accuratezza diagnostica dell’esame PET e il valore del possibile danno è maggiore del valore del possibile beneficio conseguente all’esame PET.
• Indeterminato: gli scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante, ma non vi sono dati di accuratezza diagnostica dell’esame PET.

Il processo di assegnazione dei livelli di appropriatezza ha richiesto:

• la definizione del razionale clinico a sostegno di ciascun quesito
• l’analisi sistematica e valutazione critica della letteratura
• la valutazione dell’importanza degli esiti clinici conseguenti all’esecuzione del test (metodo GRADE)
• il giudizio di appropriatezza espresso (metodo RAND/UCLA).

Dalla revisione sistematica della letteratura scientifica risulta che, ad oggi, vi sono poche evidenze di buona qualità metodologica sull’accuratezza diagnostica della FDG-PET ma sono soprattutto molto scarse le informazioni riguardanti l’impatto del test sul cambio di strategia terapeutica e sull’efficacia clinica.

Per porre rimedio all’assenza di dati su esiti clinici è stato proposto e concordato l’utilizzo del metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Questa metodologia suggerisce che gli esperti definiscano e valutino l’importanza e gravità delle conseguenze cliniche sia per i pazienti che risultano positivi al test (veri e falsi positivi) sia per quelli che risultano negativi (veri e falsi negativi).

Per assegnare il livello di appropriatezza del test, ogni membro del panel ha espresso il proprio giudizio di appropriato, inappropriato, incerto o indeterminato per ciascun quesito clinico.

A seguito delle votazioni sono stati formulati i seguenti giudizi sull’uso della FDG-PET nel tumore del colon-retto:

• diagnosi di tumore maligno primitivo del colon-retto - Inappropriato per mancanza di ruolo diagnostico della FDG-PET
• stadiazione N di tumore maligno primitivo del colon-retto - Inappropriato per mancanza di ruolo diagnostico della FDG-PET
• stadiazione M di tumore localmente avanzato del colon-retto - Appropriato (livello di evidenza: moderato)
• definizione del target volume nel trattamento radioterapico curativo in pazienti con tumore del retto - Inappropriato per mancanza di ruolo diagnostico della FDG-PET
• valutazione, durante il trattamento, della risposta precoce alla terapia per metastasi epatiche nel tumore del colon-retto - Indeterminato per mancanza di studi
• valutazione della risposta alla fine della radioterapia neoadiuvante per il tumore del retto - Inappropriato per mancanza di ruolo diagnostico della FDG-PET
• valutazione della malattia residua dopo trattamento ablativo delle metastasi epatiche - Incerto (livello di evidenza: molto basso)
• follow up in pazienti senza sospetto di recidiva - Inappropriato (livello di evidenza: molto basso)
• stadiazione di recidiva in pazienti trattati per tumore del colon-retto - Appropriato (livello di evidenza: moderato)