Dossier n. 212/2011 - Mortalità e morbosità materna in Emilia-Romagna. Rapporto 2001-2007

La morte materna rappresenta un evento sentinella che rispecchia l’efficacia e l’appropriatezza delle cure perinatali e dell’assistenza al percorso nascita di un sistema sanitario.

La decima revisione dell’International Classification of Diseases (ICD-10) definisce “morte materna” la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla sede o dalla durata della gravidanza, per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento, ma non da cause accidentali o incidentali. Nella stessa classificazione, la morte materna tardiva rappresenta la morte di una donna per cause ostetriche dirette o indirette oltre i 42 giorni, ma entro un anno dal termine della gravidanza.

Nei paesi cosiddetti sviluppati si verifica meno dell’1% dei casi di morti materne al mondo e il rapporto di mortalità materna, cioè il numero di morti materne in un determinato periodo ogni 100.000 nati vivi nello stesso periodo, è andato riducendosi negli anni (in Italia, secondo i dati ISTAT, il rapporto di mortalità materna si è ridotto da 13,1 per 100.000 nel 1980 a 3 per 100.000 nel periodo 1998-2007).

In diversi paesi l’istituzione di un sistema di sorveglianza attiva o la conduzione di indagini mirate hanno rilevato sottostime fino al 200% del numero di morti materne rilevate con i flussi correnti.

Al fine di quantificare la sottostima del fenomeno e individuare le principali cause di mortalità e morbosità materna, la Regione Emilia-Romagna ha partecipato - insieme ad altre 5 Regioni - a uno studio di record linkage tra flussi correnti, coordinato dall’Istituto superiore di sanità. La metodologia e i risultati emersi a livello regionale dallo studio sono descritti nella prima sezione del presente Rapporto.

Incrociando le informazioni contenute nella banca dati ReM (dati di mortalità) con quelle della banca dati SDO (schede di dimissione ospedaliera), sono stati identificati i casi di donne residenti decedute negli anni tra il 2001 e il 2007 con almeno un ricovero per gravidanza o esito di gravidanza nei 365 giorni precedenti il decesso. I casi estratti sono poi stati classificati in base alla causa di morte secondo la classificazione ICD-10 e sono stati calcolati i rapporti di mortalità materna (MMR) per le morti dirette e indirette fino a 42 giorni e fino a un anno dall’esito della gravidanza. Sono stati inoltre calcolati rapporti di mortalità specifici in base alla classe di età, alla nazionalità e alla modalità di parto. In regione la stima del MMR per gli anni analizzati è pari a 7,6 casi di morte ogni 100.000 nati vivi per le donne residenti ovunque decedute. Questo dato indica che i dati ottenuti utilizzando le sole schede di morte ISTAT comportano una sottostima di oltre il 70% dei casi.

Il MMR si modifica per gruppo di età (<35 anni o >=35 anni) e nazionalità (italiana o straniera), ma - probabilmente a causa del basso numero di casi - queste differenze non risultano significative nelle diverse popolazioni. Il taglio cesareo è risultato associato a un rischio di morte materna pari a quasi 5 volte quello associato al parto spontaneo, ma questo dato va analizzato con cautela in considerazione delle complicazioni materne che costituiscono l’indicazione all’intervento. Utilizzando il criterio di ricovero in terapia intensiva quantificato con l’interrogazione della banca dati SDO, è stato possibile stimare (nello studio sui near miss cases) la morbosità materna grave, corrispondente a 2,8 per 1.000 parti.

La seconda sezione del Rapporto descrive l’attività svolta e i risultati ottenuti nell’ambito del gruppo di lavoro Mortalità materna della Commissione consultiva tecnico-scientifica sul percorso nascita, che ha realizzato un audit clinico basato sull’integrazione delle informazioni ottenute tramite record linkage dai flussi correnti con quelle ricavate dall’analisi della documentazione clinica. Gli obiettivi erano valutare l’accuratezza del metodo di record linkage tra archivi ReM e SDO nel rilevare i casi e individuare le cause di mortalità e identificare, attraverso un’analisi qualitativa dei casi, aree critiche nelle quali effettuare audit strutturati.

Per questa attività è stata richiesta alle Aziende sanitarie copia delle cartelle cliniche relative ai casi identificati dal record linkage, con oscuramento dei dati anagrafici. L’analisi ha riguardato tutti i casi di decesso con almeno un ricovero per gravidanza nei 365 giorni precedenti verificatisi in regione negli anni 2001-2007, indipendentemente dalla residenza della donna, per i quali è stato possibile reperire la documentazione (86 casi). Il rapporto descrive nel dettaglio i singoli casi, suddividendoli in base alla causa identificata nel processo di revisione.

Il metodo di record linkage si è dimostrato accurato, mostrando un ottimo livello di concordanza con l’audit nell’identificare i casi di morte materna. Il processo di audit ha permesso la verifica della classificazione delle morti materne per causa, che sono state parzialmente ridistribuite. Nell’analisi dei percorsi assistenziali sono emerse carenze nella raccolta e nel passaggio di informazioni relative all’anamnesi, alla salute psichica e al contesto sociale, indice di difficoltà organizzative e culturali nella multidisciplinarietà che dovrebbe caratterizzare il percorso nascita. Sono stati inoltre rilevati uno scarso ricorso al riscontro autoptico e una insufficiente attenzione alla patologia oncologica in gravidanza.