Dossier n. 217/2011 - La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna. Contributo per un rapporto regionale

Da paese di emigrazione, negli ultimi 15-20 anni l’Italia è diventata paese di immigrazione con flussi sempre più intensi e le cui direttrici principali partono soprattutto da aree caratterizzate da condizioni economiche svantaggiate.

Inizialmente i flussi hanno riguardato principalmente gli uomini, giovani e in età lavorativa. Negli ultimi anni l’afflusso di donne è cresciuto, e ancor più rapidamente per via delle ricongiunzioni familiari e della richiesta di lavoro di cura. In un’ipotetica piramide per età della popolazione generale, le fasce centrali si sono nuovamente rinforzate grazie agli immigrati di entrambi i generi, con un conseguente contributo alla natalità e dunque alle prime fasce di età. La nuova dinamica contrasta in parte il processo di invecchiamento della popolazione italiana. Oggi il fenomeno coinvolge anche le seconde generazioni di immigrati ed evidenzia una stabilizzazione delle comunità, che se inizialmente hanno goduto di buona salute (“effetto migrante sano”), ora rischiano di subire gli effetti di una maggiore povertà, discriminazioni e difficoltà nell’accesso ai servizi sanitari di base. L’attuale crisi economica aumenta il rischio delle fasce deboli di cadere in condizioni di povertà, pur rimanendo all’interno del tessuto produttivo e contribuendo al benessere generale, che sarebbe altrimenti maggiormente danneggiato.

Alla fine del 2008, in Italia la popolazione straniera rappresentava il 6,5% e ha raggiunto il 7,0% nel 2009, con più di 190 diverse cittadinanze. L’Emilia-Romagna, insieme a Umbria, Lombardia e Veneto, si caratterizza per l’elevata prevalenza di stranieri, che alla fine del 2009 hanno raggiunto il 10,5%. Di questi, il 97% ha cittadinanza in Paesi a forte pressione migratoria (paesi a basso/medio reddito) e ha una distribuzione concentrata maggiormente nelle province di Bologna (20,3%), Modena (18,0%), Reggio Emilia (14,2%) e Parma (10,8%). Il quadro cambia, invece, se si fa riferimento alla proporzione sul totale della popolazione: rispetto alla media regionale (10,2%), la prima provincia che la supera è Piacenza, seguita da Reggio Emilia, Modena e Parma. Tale proporzione è cresciuta più rapidamente in alcune province, Ferrara in particolare.

Si tratta di una popolazione giovane, con un’età media di 31 anni (rispetto ai 45 della popolazione nel suo complesso). La quota dei bambini e degli adolescenti immigrati sta crescendo, ma si registrano incrementi significativi anche in età più avanzate (45-64 anni). Il panorama sta, quindi, diventando più complesso perché comprende uomini e donne giovani arrivati da poco in Italia, famiglie stabilizzate e persone da più tempo presenti. Tali cambiamenti modificano i bisogni e hanno conseguenze sulla domanda di servizi sanitari.

Le politiche nazionali in materia di immigrazione degli ultimi anni hanno reso la normativa più restrittiva, introducendo, tra l’altro, l’aggravante della clandestinità in caso di reato, e trasformando i Centri di permanenza temporanea in Centri di identificazione ed espulsione, nei quali il periodo di permanenza può essere anche triplicato.

In Emilia-Romagna invece si è confermato l’impegno per una politica a favore dell’integrazione dei cittadini immigrati, in particolare attraverso il secondo Programma per l’integrazione sociale dei cittadini stranieri (2009-2011) e il Piano sociale sanitario regionale 2008-2010 che punta a un sistema integrato di servizi sociali, socio-sanitari e sanitari per la realizzazione di un nuovo welfare universalistico, equo e radicato nelle comunità.

Per poter effettuare su scala nazionale una lettura omogenea dei bisogni di salute delle popolazioni immigrate e dell’uso dei servizi sanitari utile anche alla programmazione dell’assistenza, nel 2007 è stato avviato un progetto sostenuto dal Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM), con cui si è costituito un gruppo di lavoro nazionale e si è sviluppato un modello comune per la descrizione del fenomeno come base per il rafforzamento delle conoscenze e il supporto consapevole a politiche di salute. Nel 2010 è iniziata la seconda fase. Questo Dossier rappresenta una prima applicazione in Emilia-Romagna.

Per semplificare la lettura, si è convenuto di fissare l’attenzione sui cittadini stranieri provenienti dai Paesi a forte pressione migratoria (paesi a basso/medio reddito), sia UE che extra UE, che quindi, pur avendo diversa cittadinanza, hanno una discreta omogeneità quanto a problemi e necessità. Come popolazione di confronto sono stati considerati i cittadini italiani assieme agli immigrati da Paesi a sviluppo avanzato (paesi ad alto reddito). 

I primi risultati, in sintesi, confermano che la popolazione immigrata è giovane e generalmente sana. Rispetto alla popolazione italiana, ricorre in misura minore ai ricoveri ospedalieri, che in media sono meno onerosi, probabilmente anche a causa della minore gravità delle malattie e della minore durata di degenza.

La quota di ricoveri degli immigrati è passata dal 3,1% nel 2002 al 7,4% nel 2009, che tuttavia non supera la percentuale di residenti sulla popolazione totale. La maggioranza dei consumi ospedalieri è dovuta alle donne: nel 2009 le donne italiane hanno effettuato il 53% dei ricoveri totali, le donne immigrate il 70% e la maggior parte di questi ultimi è concentrata nelle età fertili.

La proporzione dei ricoveri degli immigrati in Emilia-Romagna rispecchia la loro presenza sul territorio ed è maggiore nelle province centro-occidentali. Il ricorso all’ospedale è sostanzialmente da imputare a situazioni indifferibili come la gravidanza, il parto e le interruzioni volontarie della gravidanza o situazioni legate a peggiori condizioni sociali e lavorative (malattie infettive, infortuni sul lavoro, incidenti e traumatismi).

La più alta frequenza di ricoveri in urgenza tra gli immigrati rispetto agli italiani può essere un segnale di una limitata conoscenza e uno scarso uso, da parte degli immigrati, dei servizi territoriali e della medicina generale. Il fenomeno è più evidente in quei gruppi, come gli immigrati non residenti, per i quali spesso non esiste un’offerta di medicina di base né per gli adulti, né per i bambini. Ne deriva che il Pronto Soccorso (e di conseguenza la struttura ospedaliera), diventa la principale porta di accesso alle cure di cui hanno bisogno e all’assistenza di cui hanno diritto.

Nella popolazione immigrata adulta (45-64 anni) le cause di ricovero per traumi e malattie infettive diminuiscono rispetto ai ricoveri totali, mentre aumentano le cause croniche.

La salute materno-infantile merita una particolare attenzione. Le cause ostetriche costituiscono il motivo principale del ricorso al ricovero ospedaliero da parte delle donne immigrate. Il numero dei parti è più che raddoppiato durante il periodo 2002-2009. Si osserva, tuttavia, un minore utilizzo del taglio cesareo, che può essere spiegato da un diverso comportamento riproduttivo (anticipazione del parto di circa un quinquennio rispetto alle donne italiane) e da specifici fattori culturali che talvolta costituirebbero una sorta di protezione contro la forte medicalizzazione del parto presente in Italia. Le condizioni socio-economiche delle partorienti appaiono nettamente peggiori tra le donne immigrate rispetto alle italiane. Le immigrate hanno una scolarità molto più bassa e in gran parte non hanno un lavoro.

Gli indicatori per il monitoraggio dell’assistenza in gravidanza (numero di visite e di ecografie durante la gravidanza, età gestazionale alla prima visita) segnalano livelli decisamente inferiori per le donne immigrate ancora residenti nei paesi di origine, e intermedi per le immigrate residenti in Italia. Le donne immigrate si rivolgono prevalentemente ai consultori pubblici, dove trovano pratiche assistenziali in grado di rispondere anche ai loro bisogni, tenendo conto delle specifiche culture.

La percentuale di interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) tra le immigrate rispetto al complesso dei ricoveri appare stazionaria o in lieve decremento, pur essendo la proporzione di gravidanze che esitano in IVG nettamente superiore tra le immigrate rispetto alle italiane.

Il quadro complessivo delle condizioni di salute della prima infanzia indica la presenza di problematiche che meritano attenzione, e, probabilmente, interventi specifici. Alcuni parametri relativi alla nascita e alle condizioni neonatali mostrano un lieve svantaggio dei bambini nati da madri immigrate, tuttavia minore rispetto alle differenze osservate in relazione all’assistenza in gravidanza. La mortalità infantile, la cui forte correlazione negativa con le condizioni sanitarie, ambientali e sociali della popolazione è ben nota, è più alta tra gli immigrati (dati ISTAT 2007) nonostante a livello nazionale, tra il 2003 e il 2007, sia stata registrata una diminuzione e un avvicinamento ai livelli di mortalità degli italiani.

I dati INAIL riferiti al 2007 mostrano un rischio di infortuni sul lavoro per i lavoratori immigrati superiore rispetto a quello degli italiani, in Emilia-Romagna come a livello nazionale. Questi dati già critici sottostimano, peraltro, il fenomeno, perché riguardano solo i lavoratori regolari e non tengono conto del lavoro nero e della conseguente minore denuncia degli eventuali infortuni, soprattutto nei settori meno controllati e a più alta presenza di immigrati, come l’edilizia.

La sorveglianza delle malattie infettive è di particolare rilevanza soprattutto tra le popolazioni più vulnerabili, come quella immigrata, su cui pesano anche barriere linguistiche e culturali e disuguaglianze socio-economiche. Per la TBC e l’HIV la morbilità è maggiore tra gli immigrati, in Emilia-Romagna come a livello nazionale. La maggior parte degli immigrati con TBC l’ha sviluppata dopo almeno due anni dall’arrivo in Italia e spesso la trasmissione è avvenuta attraverso focolai epidemici a coinvolgimento familiare. Per quanto riguarda l’HIV, la modalità di contagio per via sessuale risulta essere la prevalente sia tra gli immigrati che tra gli italiani ed è quasi esclusivamente eterosessuale tra gli immigrati. Questi ultimi, inoltre, hanno una minore percezione del rischio e ciò evidenzia ulteriormente l’importanza di interventi informativi e preventivi.

Sia per la più giovane età sia per l’effetto “migrante sano”, i tassi grezzi di mortalità generale sono molto più contenuti negli immigrati rispetto agli italiani: muoiono infatti circa 8 immigrati residenti contro circa 118 italiani ogni 10.000 residenti (valore medio annuo del periodo 2006-2009). Si presume tuttavia che questa differenza tenderà a diminuire nel futuro, in seguito alla stabilizzazione di parte della popolazione immigrata nel nostro territorio e al suo conseguente invecchiamento. Le cause violente sono il primo motivo di decesso tra gli uomini immigrati di età inferiore ai 65 anni, seguite dai tumori e dalle malattie del sistema circolatorio. Per gli uomini italiani i traumatismi sono al terzo posto, laddove tumori e cause circolatorie portano a più del 50% dei decessi complessivi. Tra le donne immigrate, delle stesse età, le cause violente costituiscono il secondo motivo di morte, con proporzione nettamente maggiore rispetto a quella delle italiane, le quali subiscono maggiormente i decessi per tumore, primo motivo per entrambe le popolazioni.

Oltre a rispondere a un’esigenza di monitoraggio ad ampio raggio, il presente lavoro ha cercato di focalizzarsi su alcune tra le principali domande sottese alle esigenze di salute dei cittadini immigrati, senza la pretesa di esaustività, ma con un metodo standardizzato. Si è cercato soprattutto di offrire informazioni utili a orientare politiche e azioni sanitarie e non. Data la complessità e la spiccata dinamicità del fenomeno in studio, con il modello di analisi qui proposto si desidera anche alimentare un confronto metodologico per giungere a modalità condivise ed efficaci di raccogliere dati e presentare elaborazioni sulle comunità come parte di processi tesi alla migliore integrazione e assistenza. L’augurio è di contribuire anche a rafforzare una cultura che sappia far prevalere la volontà di coesione e di inclusione, fondata sul riconoscimento reciproco e sul dibattito democratico rispetto a dinamiche esclusive e di disgregazione, spesso fondate su paure non sostenute da dati reali.

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