Dossier n. 227/2012 - Criteria for appropriate use of FDG-PET in malignant lymphoma. ORIentamenti 8

Il Dossier n. 227 è pubblicato in lingua inglese, con una sintesi dei risultati in lingua italiana.

La tomografia ad emissione di positroni (Positron Emission Tomography, PET) è una tecnologia di medicina nucleare che, utilizzando radio farmaci a breve emivita, permette una diagnostica per immagini non invasiva. La PET studia i processi metabolici e le loro alterazioni conseguenti a diverse patologie. L’ambito di utilizzo principale e maggiormente studiato è quello oncologico.

L’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna ha iniziato ad occuparsi dell’uso appropriato della FDG-PET nel 2002. Nell’ambito del programma PRI E-R si è deciso di rendere permanente l’attività di HTA sulla FDG-PET in oncologia anche in considerazione della disponibilità della PET-TAC che consente di valutare in contemporanea dati morfologici e funzionali. L’attività svolta dall’Agenzia ha portato alla pubblicazione di un primo Dossier nel 2003 (Dossier 81), che ha preso in considerazione 16 tipi di tumore per un totale di 47 indicazioni cliniche. Il successivo rapporto del 2007 (Dossier 157) costituisce l’aggiornamento del precedente ed è stato integrato dell’analisi di ulteriori 2 tipi di tumore (per un totale di 18 tumori valutati) e un numero complessivo di 65 indicazioni cliniche.

Nel 2010, nell’ambito del Programma integrato Oncologia 5/2006, finanziato dal Ministero della salute, è stato commissionato all’ASSR un ulteriore aggiornamento. Il nuovo progetto di ricerca coinvolge due gruppi multidisciplinari che, con il supporto metodologico dell‘Osservatorio Regionale per l’Innovazione (ORI), hanno il compito di definire i criteri per l’uso appropriato della PET in oncologia.

Il presente documento sul linfoma di Hodgkin e sul linfoma non-Hodgkin aggressivo costituisce il sesto della serie dei nuovi rapporti.

Il gruppo di lavoro, coordinato dall’ORI e costituito da esperti regionali nelle discipline della medicina nucleare, radiologia, radioterapia, chirurgia, oncologia, pneumologia, ematologia, medicina interna e da rappresentanti delle Direzioni sanitarie, ha lavorato per definire i criteri di appropriatezza su 12 quesiti clinici, integrando le indicazioni valutate nel precedente rapporto.

L’attuale progetto di ricerca presenta importanti sviluppi rispetto ai precedenti utilizzando una metodologia innovativa per definire i quesiti clinici, valutare le evidenze disponibili sull’accuratezza diagnostica della PET, e sviluppare i criteri di utilizzo clinico appropriato.

Sono state adottate le seguenti definizioni dei criteri di appropriatezza.

• Appropriato: scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un esito clinico importante, vi è un livello di evidenza moderato/alto di accuratezza diagnostica dell’esame PET e il valore del presunto beneficio è maggiore del valore del presunto danno conseguente all’esame PET.
• Incerto: scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante, ma vi è un livello di evidenza basso/molto basso sull’accuratezza diagnostica dell’esame PET e il rapporto rischio/beneficio è incerto.
• Inappropriato: scenari clinici per cui non sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante; scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante, vi è un livello di evidenza alto/moderato di scarsa accuratezza diagnostica dell’esame PET e/o il valore del presunto danno è maggiore del valore del presunto beneficio conseguente all’esame PET.
• Indeterminato: scenari clinici per cui sussiste il razionale del change in management per un outcome clinico importante, ma non vi sono dati di accuratezza diagnostica dell’esame PET.

Il processo di assegnazione dei livelli di appropriatezza ha richiesto:

• la definizione del razionale clinico a sostegno di ciascun quesito
• l’analisi sistematica e valutazione critica della letteratura
• la valutazione dell’importanza degli esiti clinici conseguenti all’esecuzione del test (metodo GRADE)
• il giudizio di appropriatezza espresso (metodo RAND/UCLA)

Dalla revisione sistematica della letteratura scientifica risulta che, ad oggi, vi sono poche evidenze di buona qualità metodologica sull’accuratezza diagnostica della PET ma sono soprattutto molto scarse le informazioni riguardanti l’impatto del test sul cambio di strategia terapeutica e sull’efficacia clinica.

Per porre rimedio all’assenza di dati su esiti clinici è stato proposto e concordato l’utilizzo del metodo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Questa metodologia suggerisce che gli esperti definiscano e valutino l’importanza e gravità delle conseguenze cliniche sia per i pazienti che risultano positivi al test (veri e falsi positivi) sia per quelli che risultano negativi (veri e falsi negativi).

Per assegnare il livello di appropriatezza del test, ogni membro del panel ha espresso il proprio giudizio di appropriato, inappropriato, incerto o indeterminato per ciascun quesito clinico.

A seguito delle votazioni sono stati formulati i seguenti giudizi sull’uso della FDG-PET nel linfoma di Hodgkin e nel linfoma non-Hodgkin aggressivo.

Linfoma di Hodgkin

• stadiazione: appropriato (livello di evidenza: moderato)
• definizione del dose painting nella radioterapia involved-field: indeterminato a causa della mancanza di studi
• valutazione, durante il trattamento, della risposta precoce alla terapia: appropriato (livello di evidenza: moderato)
• valutazione della risposta alla fine del trattamento: appropriato (livello di evidenza: moderato)
• follow up dei pazienti trattati per linfoma di Hodgkin senza sospetto di ricaduta: inappropriato (livello di evidenza: basso)
• stadiazione della ricaduta: appropriato (livello di evidenza: molto basso)

Linfoma non-Hodgkin aggressivo

• stadiazione: appropriato (livello di evidenza: moderato)
• definizione del dose painting nella radioterapia involved-field: indeterminato a causa della mancanza di studi
• valutazione, durante il trattamento, della risposta precoce alla terapia: inappropriato (livello di evidenza: moderato)
• valutazione della risposta alla fine del trattamento: appropriato (livello di evidenza: moderato)
• follow up dei pazienti trattati per linfoma non-Hodgkin aggressivo, senza sospetto di ricaduta: inappropriato (livello di evidenza: molto basso)
• stadiazione della ricaduta: appropriato (livello di evidenza: molto basso)

Prima della pubblicazione, il documento è stato sottoposto al giudizio di revisori esterni al gruppo di lavoro e alla Regione Emilia-Romagna.