Dossier n. 231/2012 - Incident reporting in Emilia-Romagna. Stato dell'arte e sviluppi futuri

L’incident reporting è un sistema di segnalazione nato nelle organizzazioni ad alto rischio e successivamente adattato al contesto sanitario, utilizzato inizialmente in Australia e poi replicato anche in altri Paesi.

Lo strumento consente ai professionisti sanitari di descrivere e segnalare eventi avversi - definiti come danni involontari causati dal sistema sanitario piuttosto che dalla malattia del paziente (Brennan et al., 1991) - e cosiddetti near miss - definiti come “eventi evitati” associati ad errori con la potenzialità di causare un evento avverso, che però non si verifica per effetto del caso o perché intercettato o perché non ha effetti indesiderati per il paziente (Ministero della salute, 2007).

Le informazioni ottenute con lo strumento dell’incident reporting consentono di identificare i fattori determinanti degli eventi segnalati e le correzioni possibili e realmente messe in atto per prevenire la ripetizione degli eventi stessi (Thomas et al., 2011). Lo scopo principale di questo (e altri) sistema di segnalazione volontaria consiste dunque nell´offrire opportunità di apprendimento dall´esperienza e di restituzione delle lezioni significative alle organizzazioni sanitarie, affinché possano migliorare.

Nella prospettiva della gestione del rischio in ambito sanitario, la Regione Emilia-Romagna promuove già da diversi anni le segnalazioni volontarie degli eventi e ha istituito a tale scopo la banca dati regionale dell’incident reporting.

Il presente Dossier - oltre ad analizzare e diffondere le informazioni raccolte a livello regionale nell’arco degli ultimi sette anni (2005-2011) - rappresenta un appuntamento importante che, offrendo una larga base di dati su cui ragionare, consente di rilanciare e rinnovare uno strumento utile, eppure ancora molto discusso, nel presidiare la sicurezza delle organizzazioni sanitarie.

Il primo Capitolo offre un’utile chiave di lettura per dare una corretta interpretazione dei dati, per assegnare il giusto peso allo strumento e per ricordare i limiti del medesimo.

Successivamente si ripercorre la storia dell’incident reporting e delle principali esperienze internazionali in ambito sanitario (Capitolo 2).

La revisione (non sistematica) della letteratura internazionale fa emergere e rafforzare importanti considerazioni (Capitolo 3). In particolare, gli studi internazionali evidenziano come le diverse fonti informative contribuiscano in modo diverso al monitoraggio della sicurezza del paziente, registrando eventi differenti, sia per tipo che per esito, con una scarsa sovrapposizione dei casi rilevati. Queste osservazioni suggeriscono in definitiva come solo attraverso una lettura integrata dei sistemi di rilevazione e adottando una visione di insieme sia possibile comporre un quadro completo delle aree di rischio sulle quali intervenire con azioni di miglioramento.

Il Capitolo 4 descrive brevemente le varie fonti informative e richiama i principali sistemi di segnalazione presenti a livello nazionale.

Nel Capitolo 5 viene descritta l’esperienza della Regione Emilia-Romagna, con oltre 14.000 segnalazioni provenienti da strutture pubbliche e private. Le aree di maggiore criticità risultano le cadute (25%), la gestione del farmaco (13%), gli eventi legati alle prestazioni assistenziali (12%) e l’identificazione del paziente/sede/lato (9%). Circa due terzi delle segnalazioni riguardano eventi evitati e/o senza danno, mentre solo una parte residuale delle segnalazioni si riferisce ad eventi con esiti maggiori. Le cause che possono avere portato all’evento sono di norma multiple, nella metà dei casi si tratta di errori attivi, seguiti da errori organizzativi (26%) e altri fattori correlati al paziente (19%).

Oltre al quadro generale sono stati sviluppati anche alcuni focus su specifiche aree tematiche di rilevanza:

• etero- e auto aggressività del paziente, con esempi descrittivi
• eventi nell’ambito della diagnostica per immagini, con la sintesi dei risultati finora raggiunti da un gruppo ristretto di Aziende in seguito all’introduzione di una specifica scheda di segnalazione
• il percorso chirurgico
• la gestione del farmaco

Infine, una sezione specifica è dedicata a due esperienze aziendali che raccontano il percorso e le difficoltà incontrate nell’introduzione del sistema delle segnalazioni volontarie, ma descrivano anche le azioni di miglioramento intraprese e idee promettenti per favorire una maggiore condivisione delle lezioni apprese.

Le riflessioni conclusive (Capitolo 6) richiamano l’attenzione sulle finalità originarie dell’incident reporting, ricordano i limiti intrinseci dello strumento e delineano alcune ipotesi di lavoro per il futuro, soprattutto per quanto riguarda i criteri e i metodi di analisi, lo sviluppo delle opportunità di apprendimento (regionale e aziendale) e i processi di comunicazione.