Dossier n. 237/2014 - Misurazione della qualità dei servizi alla persona. Risultati di un progetto regionale

Nel 2010 il CCM - Centro controllo delle malattie del Ministero della salute - ha finanziato un progetto di ricerca interregionale “Validazione di un set integrato e multidimensionale di indicatori quality ed equity oriented ad elevata fattibilità di rilevazione e trasferibilità di sistema”, al quale l’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna ha partecipato come Unità operativa 2, “Valutazione della fattibilità, accuratezza e trasferibilità di un sistema integrato di misurazione della qualità dei servizi alla persona”. Obiettivo del progetto regionale era valutare la fattibilità dell’utilizzo di indicatori per monitorare la qualità dell’assistenza, a partire dall’armonizzazione di indicatori già in uso in cinque Aziende USL dell’Emilia-Romagna e dalla sperimentazione di indicatori desunti dagli archivi regionali di dati amministrativi esistenti in Regione.

Sono state incluse nel progetto 46 strutture residenziali per anziani di cinque Aziende sanitarie regionale, per un totale di 2.904 posti letto accreditati e 417 non accreditati. Le strutture hanno concordato di rilevare un set di 10 indicatori relativi a cinque aree considerate prioritarie (lesioni da pressione, cadute, catetere a permanenza, contenzione fisica e bagni di pulizia) per un periodo di 6 mesi (1 marzo - 31 agosto 2012). Gli indicatori sono stati ottenuti attraverso i sistemi già in uso nelle diverse Aziende USL: sistemi informatizzati alimentati dalle singole strutture in due Aziende, rilevazione ad hoc in altre tre Aziende. Nell’inverno 2011-2012 era stato anche condotto uno studio di prevalenza puntuale (in 38 strutture delle 46 partecipanti) mirato a rilevare la prevalenza di infezioni insorte in struttura e la prevalenza di uso di antibiotici sistemici.

Le informazioni raccolte ad hoc sono state integrate con altri indicatori ricavati dall’analisi dei flussi informativi regionali, in particolare flusso informativo assistenza residenziale per anziani (FAR), scheda di dimissione ospedaliera (SDO), flussi relativi all’assistenza farmaceutica in ospedale, nel territorio e per distribuzione diretta (AFO, AFT, FED); a partire da questi flussi è stato calcolato il tasso di ricovero ospedaliero globale e per cause selezionate indicative di ricoveri inappropriati, la mortalità e la proporzione di anziani deceduti in struttura o in ospedale, il consumo di farmaci globale e per le principali categorie di farmaci. Il FAR è stato anche utilizzato per descrivere il profilo degli ospiti ricoverati nelle strutture (mediante analisi fattoriale) e per identificare gruppi di strutture simili per profilo assistenziale (mediante cluster analysis).

Mediamente, il 17% degli ospiti nelle strutture partecipanti allo studio ha sviluppato una lesione da pressione (LDP) (acquisita in struttura o in ospedale), l’8,3% degli ospiti l’ha acquisita in struttura, a fronte però di un 56% di ospiti a rischio di LDP; il 26% degli ospiti era portatore di catetere a permanenza, il 42% di presidi di contenzione (avendo escluso le sponde del letto); nel 13% degli ospiti è stata rilevata una caduta, il 3% degli ospiti ha avuto una caduta con conseguenze. I bagni al mese sono stati mediamente quattro. 

Per tutti questi indicatori è stata rilevata una significativa variabilità tra Aziende e strutture: quelli per i quali la variabilità è maggiore (sulla base del coefficiente di variazione) sono le LDP globali per 1.000 giornate di degenza (coefficiente di variazione - CV 108) e le LDP insorte in struttura (rapportate sia al numero di ospiti - CV 102,6 - sia al numero di giornate di degenza - CV 90,7); la variabilità è significativa anche per le cadute con conseguenze (rapportate sia al numero di ospiti - CV 107,5 - sia al numero di giornate di degenza - CV 132).

La prevalenza di infezioni è stata pari a 6% (158 ospiti infetti su 2.695 studiati) e quella di uso di antibiotici sistemici è stata pari a 5% (131 ospiti in trattamento con un antibiotico sistemico il giorno dello studio). Il 56% delle infezioni rilevate era a carico dell’apparto respiratorio, seguite dalle infezioni delle vie urinarie (15%) e della cute (13%). Il 91,5% degli antibiotici erano stati prescritti per il trattamento di un’infezione. Anche in questo caso è stata osservata un’ampia variabilità tra strutture.

Il tasso di ricovero ospedaliero è stato pari a 30,4/100 ospiti nelle strutture partecipanti (33,5/100 negli anziani istituzionalizzati dell’intera Emilia-Romagna); il 10,9% dei ricoveri era un ricovero ripetuto a 30 giorni e il 3,3% a 7 giorni. Il tasso di ricovero varia da 24,9% negli anziani di un’Azienda USL tra le cinque partecipanti a 45% in un’altra. La proporzione di ricoveri considerati evitabili varia da un minimo di 12,2% in un’Azienda USL a un massimo di 19,9% in un’altra.

Il 19,3% degli ospiti nelle strutture partecipanti allo studio è deceduto nel 2011 (il 19,5% degli anziani istituzionalizzati dell’intera Emilia-Romagna) e questi decessi avvengono in struttura nel 60,4% dei casi, in struttura ma 30 giorni dopo un ricovero ospedaliero nel 10,7% dei casi, in ospedale nel 28,8% dei casi. La proporzione di anziani deceduti in ospedale varia da 21,6% in un’Azienda USL delle 5 partecipanti a 36,5% in un’altra.

Il consumo di farmaci negli anziani ospiti di strutture residenziali varia molto tra Aziende e strutture, sia globalmente sia in relazione a specifiche categorie di farmaci: il ranking delle prime 10 categorie di farmaci prescritti per Azienda evidenzia come in alcuni casi i farmaci più prescritti siano gli antitrombotici, in altri i diuretici. Gli psicolettici e i psicoanalettici si collocano in alcune Aziende al 4° o al 5° posto, in altre all’8°.

Gli indicatori di qualità dell’assistenza variano significativamente anche in relazione al profilo di anziani assistiti nelle diverse strutture: nelle strutture caratterizzate da degenza breve e ospiti clinicamente complessi è significativamente più elevato il consumo di farmaci, la presenza di catetere a permanenza e la frequenza di lesioni da pressione per 1.000 giornate. Il tasso di ricoveri è più basso nelle strutture con ospiti lungodegenti con perdita di autonomia.

In conclusione, il progetto ha evidenziato che:

• alcune dimensioni della qualità dell’assistenza sono critiche e percepite come tali da tutti i territori che avviano programmi di monitoraggio della qualità dell’assistenza;
• queste dimensioni possono essere utilmente monitorate in strutture diverse, utilizzando metodologie diverse di rilevazione dei dati;
• i flussi informativi regionali possano essere utilmente linkati tra di loro per monitorare il profilo assistenziale degli ospiti residenti di strutture per anziani; in particolare:
• il link tra FAR e SDO consente di monitorare l’andamento dei ricoveri ospedalieri e dei ricoveri per specifiche cause potenzialmente evitabili;
• il link tra FAR e flussi dell’assistenza farmaceutica consente di monitorare il consumo di farmaci, in generale e per specifiche categorie di farmaci, quali ad esempio gli psicofarmaci;
• una dimensione della qualità dell’assistenza spesso sottovalutata è quella relativa al rischio di infezioni correlate all’assistenza e al rischio di diffusione di microrganismi antibioticoresistenti, che rappresenta invece un fenomeno frequente che richiede interventi specifici.