Dossier n. 266/2019 - Analisi dell’impatto delle Case della Salute su indicatori di cura. Popolazione residente in Emilia-Romagna 2009-2016

Background

Il percorso di sviluppo delle Case della Salute, intrapreso dalla Regione Emilia-Romagna nel 2010 con l’istituzione formale delle Case della Salute (DGR 291/2010), si colloca nell'ambito di un più ampio processo di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria, ospedaliera e territoriale, per migliorare l'appropriatezza e la continuità della risposta ai bisogni della popolazione.

Quando vengono introdotte rilevanti e consistenti innovazioni organizzative con risorse dedicate ingenti, diventa assolutamente necessario dotarsi di sistemi capaci di misurare i risultati conseguiti, in termini di adeguatezza dei servizi erogati rispetto alla domanda, all'efficacia e all'efficienza. Rispondendo alle esigenze in questo senso avanzate dalla Direzione generale Cura della persona, salute e welfare, con determina n. 21072 del 30 dicembre 2016 l’Agenzia sanitaria e sociale regionale ha costituito un gruppo tecnico di lavoro con rappresentanti della Direzione generale stessa, delle Aziende sanitarie, degli Enti locali, delle associazioni di pazienti e di volontariato. Obiettivo del gruppo di lavoro era:

• definire un modello per la valutazione dell’impatto a livello regionale dell’innovazione organizzativa “Case della Salute”;
• mettere a punto un sistema di monitoraggio delle Case della Salute, funzionale sia al miglioramento continuo della qualità sia al governo regionale e aziendale.

Obiettivi

• Valutare l’impatto delle Case della Salute su alcuni indicatori correlati o riconducibili allo stato di salute della popolazione assistita, desumibili da flussi amministrativi regionali correnti.
• Descrivere lo stato di attuazione delle Case della Salute e valutare la correlazione tra azioni e/o caratteristiche peculiari della Case della Salute e specifici indicatori di salute.

Materiali e metodi

Sviluppo del modello di valutazione dell’impatto

È stata effettuata una revisione non sistematica della letteratura del tipo scoping review finalizzata a individuare indicatori di monitoraggio e di impatto derivati da modelli di valutazione delle cure primarie, dell’assistenza territoriale e di setting organizzativi territoriali tipo “Casa della Salute” (caratterizzati da gestione in team delle cure, centralità della persona, integrazione delle cure trasversale e longitudinale, attenzione alla qualità e sicurezza delle cure).

Sulla base dei risultati della revisione della letteratura, della disponibilità delle informazioni nei database amministrativi correnti e di un processo di condivisione con esperti, sono stati selezionati gli indicatori per l’analisi dei dati.

Indagine conoscitiva sullo stato di avanzamento delle case della salute

Con il gruppo di lavoro “Sviluppo di indicatori per la Casa della Salute” sono state condivise le funzioni che caratterizzano le Case della Salute. È stato sviluppato un questionario di 18 domande finalizzato ad esplorare le dimensioni individuate; il questionario è stato successivamente inviato alle Direzioni sanitarie delle Aziende USL per la compilazione.

Analisi dei dati amministrativi

La valutazione empirica degli indicatori selezionati ha utilizzato esclusivamente le banche dati amministrative, in particolare:

• anagrafe regionale assistiti (ARA)
• schede di dimissione ospedaliera (SDO)
• prescrizioni di farmaci in erogazione territoriale e diretta (FED e AFT)
• accessi per assistenza domiciliare integrata (ADI)
• accessi in Pronto soccorso (PS)
• banca dati Anagrafe delle strutture sanitarie
• banca dati dei medici di medicina generale
• banche dati ISTAT

L’analisi è stata riferita a una coorte di assistiti con età ≥18 anni, seguita nei contatti con il sistema sanitario regionale tra il 2009 e il 2016.

Per la stima degli effetti prima e dopo l’attivazione delle Case della Salute è stata utilizzata l’analisi difference in differences. Sono stati valutati separatamente due periodi temporali: quello immediatamente successivo all’avvio della CdS “anno di transizione” e quello più consolidato degli anni successivi l’avvio, “dopo attivazione”. La variabilità rilevata tra le misure di impatto stimate per ogni Casa della Salute è stata indagata mediante l’indice di differenza interquartile (IQR). L’analisi è stata condotta per due livelli di aggregazione territoriale: quello regionale e quello per singoli bacini aziendali di residenza della popolazione.

Con la finalità di individuare se la variabilità osservata nel 2016 negli indicatori selezionati potesse essere attribuita alle caratteristiche intrinseche delle Case della Salute rilevate attraverso il questionario, è stata valutata la significatività statistica delle associazioni tra ciascuna funzione presente e gli indicatori stessi. Per ciascun indicatore è stata condotta una prima analisi esplorativa univariata e successivamente un’analisi multivariata, mediante modello logistico multilevel.

Risultati

Sviluppo del modello di valutazione di impatto

I modelli di valutazione rintracciati e selezionati sono stati quello statunitense della patient-centered medical home, quello delle Case della Salute della Regione Toscana e quelli delle cure primarie (Gringos et al. 2010, Pavlic et al. 2015, Shi et al. 2001, WHO Europe 2010) e delle cure integrate (Bonciani et al. 2015, Expert Group 2017, Oelke et al. 2015).

Sono stati individuati sette indicatori di esito per la valutazione dell’impatto delle Case della Salute:

• accessi in Pronto soccorso per codici bianchi
• ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale (ACSC - ambulatory care sensitive conditions)
• episodi di cura di assistenza domiciliare
• politerapia
• consumo di farmaci inappropriati
• ricoveri ripetuti
• ricoveri oltre valori soglia

Indagine conoscitiva sullo stato di avanzamento delle Case della Salute

Sono stati analizzati 33 questionari relativi a Case della Salute a bassa complessità e 51 relativi a Case della Salute a medio-alta complessità. Dall’analisi dei questionari è emerso come mediamente, a dicembre 2016, tutte le Case della Salute avevano sviluppato in misura minore o maggiore la maggior parte delle funzioni caratterizzanti, senza sostanziali differenze tra strutture a bassa e medio-alto complessità.

Analisi dei dati amministrativi

Nella popolazione studiata a livello regionale, nel periodo di transizione la frequenza di accessi in Pronto soccorso è risultata significativamente più bassa nei pazienti che afferiscono alle Case della Salute, con un impatto pari al 21,1% di riduzione degli accessi rispetto ai territori non esposti alle Case della Salute; i ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale sono risultati leggermente inferiori (-3,6%); gli episodi di assistenza in ADI infermieristica e/o medica sono stati leggermente superiori (+5,5%); non si sono osservate differenze nella prescrizione di farmaci negli anziani (politerapia e farmaci inappropriati) né nei ricoveri ripetuti od oltre soglia, rispetto alla popolazione non esposta.

Quando il medico di medicina generale opera all'interno delle Case della Salute l’impatto sulla riduzione degli accessi al Pronto soccorso è maggiore (-29,2% con medici interni alle CdS rispetto a -16% con medici esterni); anche la riduzione dei ricoveri ospedalieri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale è più accentuata quando il MMG opera dentro le Case della Salute
(-5,5% vs un impatto non significativo). Anche gli accessi in ADI sono leggermente più frequenti quando il medico di medicina generale opera dentro una Casa della Salute (+5,6%) rispetto ai MMG esterni (+5,4%).

Nel modello regionale, la differenza interquartile calcolata tra le Case della Salute per i tre indicatori con impatto statisticamente significativo è stata pari a:

• accessi al Pronto soccorso, IQR=45,6%
• ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale, IQR=22,2%
• assistenza in ADI, IQR=29,1%

La differenza interquartile tra le Case della Salute calcolata quando l’impatto sugli indicatori è determinato attraverso i singoli modelli a rilevanza aziendale è stata invece:

• per gli accessi al Pronto soccorso, IQR=49,8%
• per i ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale, IQR=33,1%
• per gli episodi di assistenza in ADI, IQR=38%

Relativamente alle analisi effettuate sulle caratteristiche delle Case della Salute raccolte con il questionario, le analisi univariate e multivariate hanno attestato che la variabilità osservata tra le CdS non è attribuibile solo alla diversità della casistica trattata (case mix) ma anche alle caratteristiche rilevate nelle Case della Salute stesse. Pur tuttavia, non è stato possibile delineare un quadro chiaro di associazione tra specifiche caratteristiche delle Case della Salute ed esiti considerati; ciò è probabilmente dovuto al fatto che le caratteristiche delle CdS associate agli effetti indagati sono altre e quelle incluse nell'indagine sono state autocertificate e pertanto potenzialmente non sempre corrispondenti alla realtà.

Conclusioni

Lo studio condotto ha evidenziato:

• in quasi tutta la regione un effetto significativo e costante delle Case della Salute sull'accesso al Pronto soccorso e un effetto altrettanto significativo - ma meno rilevante e diffuso - sull'ospedalizzazione per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale e sugli episodi di cura trattati in assistenza domiciliare;
• un effetto più consistente nei pazienti assistiti da medici di medicina generali che svolgono la loro attività parzialmente o completamente all'interno della Casa della Salute;
• un’ampia variabilità negli effetti tra territori e Case della Salute, che tuttavia non è stato possibile spiegare sulla base dei risultati del questionario.

Parole chiave

Case della Salute, indicatori, monitoraggio, impatto, modelli difference in differences, dati amministrativi