Dossier n. 269/2020 - Valutazione di impatto delle Case della Salute su indicatori di cura, 2009-2019

Background

In Emilia-Romagna il percorso di realizzazione delle Case della Salute è stato avviato nel 2010 (DGR 291/2010); nel 2016 la Giunta ha approvato le nuove indicazioni regionali sulle Case della Salute (DGR 2128/2016), che hanno individuato gli strumenti organizzativi e assistenziali per migliorare l’integrazione delle cure e la presa in carico dei pazienti nelle Case della Salute.

Tra i diversi obiettivi di azione del Piano Sociale e Sanitario della Regione Emilia-Romagna 2017-2019, vi è anche la produzione di evidenze dell’impatto delle Case della Salute sulla popolazione e sui professionisti attraverso un progetto regionale di valutazione. In accordo a tale disposizione è stato avviato un percorso di valutazione delle Case della Salute che si è articolato in due parti:

1. la valutazione dell’impatto delle Case della Salute su indicatori di cura a partire dai flussi informativi amministrativi regionali;
2. una indagine sulla qualità percepita da parte degli utenti delle Case della Salute.

Nel 2019 sono stati pubblicati i risultati di una analisi mirata a valutare l’impatto delle Case della Salute su alcuni indicatori correlati o riconducibili allo stato di salute della popolazione assistita, desumibili da flussi amministrativi regionali correnti relativi al periodo 2009-2016, su 64 Case della Salute collocate in comuni della regione che non costituiscono capoluoghi di provincia. L’analisi ha evidenziato un quadro positivo con una riduzione degli accessi inappropriati al Pronto soccorso nella popolazione residente in territori afferenti a Case della Salute, una riduzione dei ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale, un incremento degli episodi di assistenza in assistenza domiciliare integrata infermieristica e/o medica. L’analisi ha altresì evidenziato un impatto maggiore quando il medico di medicina generale opera all’interno delle Case della Salute.

A settembre 2018 è partita, inoltre, l'indagine regionale "CaSa Qualità" con l'obiettivo di raccogliere il parere degli utenti rispetto ad alcune caratteristiche delle Case della salute e dei Poliambulatori. I risultati complessivi segnalano un alto grado di soddisfazione dei servizi ricevuti, anche se per alcuni aspetti si rileva un livello più basso di qualità percepita (accessibilità/accoglienza, ambienti, aspetti organizzativi, continuità assistenziale), aree che necessitano quindi di interventi ulteriori.

Obiettivi

Valutare l’impatto aggiornando i dati al 31 Dicembre 2019, includendo anche i capoluoghi di provincia precedentemente non inclusi. L’obiettivo è quello di valutare se il trend positivo evidenziato nel periodo 2009-2016 viene confermato quando vengono incluse nell’analisi un numero maggiore di Case della Salute (attivate dopo il 2016) e considerando gli anni più recenti disponibili (2017-2019).

Materiali e metodi

L’analisi è riferita a una coorte di assistiti con età ≥18 anni, residenti in regione Emilia-Romagna per l’intero anno nello stesso comune, assistiti dallo stesso MMG per l’intero anno, seguita nei contatti con il sistema sanitario regionale tra il 2009 e il 2019. Sono state incluse nell’analisi le Case della Salute aperte fino al 31-12-2018.

Sono state valutate due distinte popolazioni:

1. popolazione residente nei comuni non capoluogo: sono stati considerati come "esposti" tutti i residenti di un territorio bacino di riferimento di una Casa della Salute per i comuni non capoluogo, dal momento della sua attivazione in poi; sono stati considerati "non esposti" i residenti negli analoghi territori negli anni nei quali la Casa della Salute non era ancora stata attivata;
2. popolazione residente nelle grandi città (Parma, Reggio Emilia, Bologna, Ferrara, Ravenna): sono stati considerati come "esposti" tutti i residenti di un comune cittadino assistiti da un medico di medicina generale, dal momento in cui il medico presta attività in un ambulatorio interno alla Casa della Salute; sono stati considerati "non esposti" i residenti negli analoghi comuni negli anni nei quali la Casa della Salute non era ancora stata attivata e gli altri residenti assistiti da un medico di medicina generale senza ambulatorio nella Casa della Salute.

Le variabili di esito considerate sono gli accessi in Pronto soccorso per codici bianchi confermati come non urgenti alla dimissione dal Pronto Soccorso; ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale; episodi di cura di assistenza domiciliare; politerapia (consumo di almeno 5 principi attivi diversi) nei pazienti di età ≥65 anni; consumo di farmaci inappropriati nei pazienti di età ≥65 anni; ricoveri ripetuti nei pazienti di età ≥65 anni; ricoveri oltre valori soglia nei pazienti di età ≥65 anni. Per gli ultimi quattro indicatori, analogamente alla precedente analisi, non sono state rilevate differenze nella popolazione esposta alle Case della Salute e non sono quindi stati inclusi nella presentazione dei risultati.

Per controllare gli effetti dei possibili fattori confondenti e del case mix della popolazione sulle misure di interesse è stata implementata un’analisi statistica multivariata applicando un modello di regressione a trasformata logaritmica di Poisson. Per la stima degli effetti prima e dopo l’attivazione delle Case della Salute è stata utilizzata l’analisi difference in differences.

Risultati

L’analisi conferma un effetto significativo e costante delle Case della Salute sull’accesso al Pronto soccorso (-16,1%) e un effetto altrettanto significativo - ma meno rilevante e diffuso - sull’ospedalizzazione per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale (-2,4%) e sugli episodi di cura in assistenza domiciliare (+9,5%). Per l’indicatore relativo all’utilizzo del Pronto soccorso si osserva un effetto più consistente nei pazienti assistiti da medici di medicina generali che svolgono la loro attività parzialmente o completamente all’interno della Case della Salute (-25,7%). Si osserva altresì un’ampia variabilità negli effetti tra territori e Case della Salute, che è da imputare ai diversi modelli organizzativi aziendali e ad alcune caratteristiche del territorio che di volta in volta devono essere indagate.

L’analisi dell’impatto delle Case della Salute nelle città di Parma, Reggio Emilia, Bologna, Ferrara e Ravenna evidenzia effetti più contenuti e molto disomogenei da città a città. Gli accessi inappropriati al Pronto soccorso si riducono anche in questo caso mediamente del 10,3%, ma non si evidenzia nel globale delle cinque città considerate un impatto sulla riduzione dei ricoveri per condizioni sensibili al trattamento ambulatoriale, né un effetto positivo sull’aumento degli episodi di assistenza domiciliare integrata. Le differenze osservate tra le città sono probabilmente da inputare in parte alla difficoltà di ridurre alcuni accessi impropri ai servizi di Pronto soccorso ed ospedalieri in città caratterizzate dalla facilità di accesso a tali servizi, ma anche dalle differenze tra città e città nel momento di attivazione delle Case della Salute e nei modelli organizzativi (a Parma ad esempio già dal 2003 sono presenti ambulatori di prima accoglienza che sostituiscono in gran parte l’offerta di assistenza di minore complessità che generalmente è rilevata nei Pronto soccorso).

Conclusioni

I risultati positivi osservati sulla riduzione dell’utilizzo inappropriato dei servizi di emergenze e delle strutture ospedaliere e sull’aumento degli accessi all’assistenza domiciliare integrata sono sicuramente incoraggianti. Quando letti congiuntamente a quanto rilevato nell’indagine effettuata dall’Agenzia Sanitaria e Sociale sulla qualità percepita dagli utenti, che ha evidenziato un alto grado di soddisfazione dei servizi ricevuti, si può concludere che le Case della Salute iniziano a dare i frutti attesi sulle dimensioni indagate.

Abstract

In Emilia-Romagna the regional program for implementing Community Health Centres started in 2010; in 2016 regional indications were issued to promote, within the new Community Health Centres, appropriate organizational and care tools to encourage integration and continuity of care.

The evaluation of the impact of the Community Health Centres on the population is one of the objectives foreseen by the Regional Social and Health Plan 2017-2019. Consequently, an evaluation study was initiated focused on the followings:

1. evaluating the impact of Community Health Centres, on selected outcomes obtainable through regional administrative databases;
2. describing the perceived quality by citizens attending the Community Health Centres.

A study aimed at evaluating the impact of Community Health Centres, on selected outcomes obtainable through regional administrative databases in the period 2009-2016, was previously published (Dossier 265/2019). The previous analysis included 64 Community Health Centres, located outside provincial capitals. A significant reduction of inappropriate accesses to Emergency Room was documented in the report, as well as a reduction of hospitals admissions for Ambulatory Care Sensitive Conditions, as well as an increase in the episodes of integrated home care was observed. The analysis underlined also that, when the Family Practitioner’s ambulatory was located in the Community Health Centres, a greater positive effect on the three aforementioned indicators was observed.

In September 2018, a regional survey (CaSa Qualità) was conducted on the citizens’ perceived quality: in general a high level of satisfaction was reported; however, some specific aspects were highlighted as amenable of further improvement (accessibility, environment characteristics, organizational issues, continuity of care).

In order to evaluate if the aforementioned results were confirmed when the analysis included more recent Community Health Centres (activated after 2016) and more recent years (2017-2019), the present analysis was conducted. The analysis was also enhanced with a new model for evaluating the impact of Community Health Centres in province capitals, based on citizens cared by a General Practitioner with the ambulatory located inside Community Health Centre.

Residents with 18 years or more, residents in Emilia-Romagna, cared for by the same general practitioner for a whole year in the period 2009-2019, were included in the analysis. Community Health Centres opened by December 31, 2018 were included in the analysis.

Two different populations were studied:

1. population of non province capital municipalities: all citizens living in municipalities where a Community Health Centre was opened were considered as exposed since the opening time; non exposed were citizens in the same municipalities before the Community Health Centres were opened;
2. population of province capitals: all residents enrolled to a General Practitioner working within the Community Health Centres were considered as exposed; not exposed were citizens in the same city before the Community Health Centres opening or enrolled with a General Practitioner not working in a Community Health Centres.

The following outcomes were analysed: Emergency Room visits for not urgent conditions, hospital admissions for Ambulatory Care Sensitive Conditions, Home Care accesses, polytherapy, inappropriate drug prescriptions, repeated hospital admissions, and over thresholds hospital admissions in patients over 65 years of age. For the last four indicators, as in the previous analysis, no difference was detected in the population exposed to Community Health Centres; thus, results concerning the first three indicators are presented only.

A multivariate regression logarithmic Poisson model, using difference in difference analysis, was used.

The new analysis confirms that Community Health Centres had a significant impact on the reduction of inappropriate access to Emergency Room (-16.1%) and a significant impact, even if of smaller size, on hospital admissions for Ambulatory Care Sensitive Conditions (-2.4%), as well as on episodes of Home Care (+9.5%). Again, the size of the positive impact was greater when the General Practitioners worked within Community Health Centres (-25.7% for Emergency Room inappropriate accesses). An important variability was observed across Local Health Trusts and single Community Health Centres due to different organizational model in each Local Health Trust and different local contexts.

The new model, developed to analyse the impact of Community Health Centres in the cities of Parma, Reggio Emilia, Bologna, Ferrara e Ravenna, highligthed smaller size effects and a significant variability across cities. Inappropriate access to the Emergency Room were reduced by 10.3% while, both for hospitals admission due to Ambulatory Care Sensitive Conditions and Home Care, no positive effect was observed overall. The wide variability across cities can probably be attributed to the variable effects of Community Health Centres to reduce inappropriate accesses to the Emergency Room or the hospitals in large cities due to the wide availability of these services and structures, but also to different time of activation of CHC and to different organizational models (in Parma for example ambulatories for caring low complex medical problem were already implemented in 2003).

In conclusion, the Community Health Centres opening was associated with a positive and persistent over time effect on reducing inappropriate use of Emergency Room access and hospital care and increasing episodes of Home Care. This observation, alongside with the high satisfaction level reported by citizens in a regional survey, document that Community Health Centres are beginning to promote a better care for the served population.