Dossier n. 250/2015 - Qualcosa non ha funzionato: possiamo imparare? Il sistema dell’incident reporting in Emilia-Romagna. 2012-2013

L’incident reporting è un sistema di segnalazione di eventi e problemi di sicurezza basato sull’esperienza del personale frontline. Il suo valore risiede nell’assunto secondo il quale le persone direttamente coinvolte nei processi assistenziali sono la migliore fonte di conoscenze, informazioni e capacità di proporre soluzioni “sagge” per la comprensione dei pericoli, dei near miss e degli errori veri e propri, e nella convinzione che tutto questo possa facilitare i cambiamenti di sistema necessari a prevenire il riaccadimento di eventi indesiderati.

Rendendo disponibile l’aggiornamento 2012-2013 al precedente report (Dossier n. 231/2012), questo volume riparte dagli impegni presi in quella sede, e precisamente:

• costruire per il successivo report un’identità più ricca e articolata, riducendo il peso della rendicontazione “strutturale” (il patrimonio informativo rappresentato dal database) e assegnando maggiore valore e significato alle esperienze aziendali, con particolare attenzione alle azioni di learning, oltre che alle pratiche di reporting (Capitolo 3);
• rivedere e perfezionare le metodologie di analisi (ma anche di rappresentazione e feedback) applicabili al patrimonio informativo di incident reporting ad oggi acquisito dall’Emilia-Romagna, nella convinzione che una migliore reportistica regionale possa avere ricadute favorevoli anche su reportistica e fruibilità locale;
• rafforzare il ruolo dell’incident reporting nei confronti di ulteriori obiettivi di ricerca: secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, per le organizzazioni sanitarie dei Paesi sviluppati i “difetti latenti” del sistema (latent failure) e un’insufficiente cultura della sicurezza, con la persistenza di processi punitivi (blame-oriented), rappresentano importanti priorità per la ricerca sulla sicurezza dei pazienti.

Questo report intende dunque, prima di tutto, rendere conto degli sforzi messi in atto per mantenere gli impegni presi e analizzare criticamente i risultati ottenuti, confrontandosi allo stesso tempo con le esperienze in atto a livello internazionale e con l’eventuale evoluzione in corso nei concetti e nelle pratiche dell’incident reporting. In secondo luogo, traendo ulteriore e particolare ispirazione dalle esperienze delle Aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna, vengono proposte alcune riflessioni e ipotesi di lavoro per il futuro, nel contesto di una irrinunciabile visione ampia e system-wide dell’insieme di strumenti oggi a disposizione delle organizzazioni sanitarie che intendano rafforzare il proprio impegno per la sicurezza dei pazienti.

Il primo Capitolo è dedicato all’inquadramento complessivo dei contenuti del report, in continuità e con riferimento puntuale agli impegni presi nel report precedente pubblicato nel 2012. Successivamente vengono prese in esame le principali esperienze internazionali, e in particolare i primi risultati del progetto europeo “Patient Safety and Quality of Care - PaSQ”, a cui partecipa anche l’Italia (Capitolo 2), con lo scopo preciso di cogliere eventuali tappe di evoluzione concettuale e revisione critica delle pratiche di incident reporting.

Il Capitolo 3 rappresenta la parte centrale del documento e propone una visione d’insieme dell’esperienza condotta e tuttora in corso nelle Aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna, costruita sulla base sia delle informazioni raccolte attraverso un questionario distribuito nel 2013 sia dei report periodici restituiti alle medesime Aziende nello stesso anno. È riportato inoltre l’aggiornamento 2012-2013 delle informazioni rese disponibili dal database regionale: nel biennio si sono registrate oltre 7.000 segnalazioni provenienti da strutture pubbliche e private accreditate, con un trend tendenzialmente stabile negli ultimi anni. In analogia a quanto emerso nel periodo 2005-2011, le aree di maggiore criticità segnalate risultano le cadute (25%), la gestione del farmaco (13%), gli eventi legati alle prestazioni assistenziali (12%) e l’identificazione del paziente/sede/lato (9%). Quasi due terzi delle segnalazioni riguardano eventi evitati e/o senza danno, mentre solo una piccola parte delle segnalazioni si riferisce ad eventi con esiti maggiori. Le cause che possono avere portato all’evento sono di norma multiple, nella maggioranza dei casi si tratta di fattori riconducibili al personale (43%), seguiti da fattori correlati al paziente (31%) e legati al sistema (26%).

Oltre al quadro generale sono stati sviluppati anche due focus su specifiche aree tematiche di rilevanza:

• percorso chirurgico, con esempi descrittivi;
• gestione del farmaco, con particolare attenzione ai pazienti oncologici.

L’Appendice rende conto del percorso svolto nel 2012 da un gruppo di lavoro che ha sviluppato una proposta di revisione e semplificazione della scheda di segnalazione regionale. Questo percorso è ora concluso e si procederà nel prossimo futuro alla implementazione delle necessarie modifiche al database regionale.

È importante ricordare che l’incident reporting non ha finalità epidemiologiche e le segnalazioni raccolte non possono in alcun modo essere considerate valide per stimare l’incidenza o la prevalenza degli eventi medesimi. Di conseguenza, i dati raccolti sono da Qualcosa non ha funzionato: possiamo imparare? Il sistema dell’incident reporting in Emilia-Romagna. 2012-2013 leggere con cautela e con una prospettiva chiara: un elevato numero di segnalazioni (di eventi o near miss) non significa che quell’Azienda o quel Dipartimento garantiscono un minore livello di sicurezza, e viceversa un numero ridotto di segnalazioni non corrisponde necessariamente a un elevato livello di sicurezza. In entrambi i casi, infatti, entra in gioco la propensione alla segnalazione, la solidità del sistema delle segnalazioni e la capacità di apprendimento dell’organizzazione.

Con riferimento chiaro a questi fondamenti concettuali, si propongono alcune riflessioni conclusive per il futuro assetto dell’incident reporting in Emilia-Romagna, nell’ambito di un insieme più ampio di strumenti e metodologie oggi disponibili e appropriate a sostenere l’impegno della Regione per la gestione del rischio e per la sicurezza dei pazienti.