Dossier n. 150/2007 - Educazione continua in medicina in Emilia-Romagna. Rapporto 2002-2006

Il primo programma nazionale di Educazione continua in medicina (ECM) è stato avviato in Italia nel 2002. Ha coinvolto in modo capillare, anche se non uniforme, le strutture e gli operatori della sanità di tutto il paese. Ha indotto una enorme quantità di iniziative e suscitato reazioni, anche contrastanti. Prevedeva un primo ciclo di sperimentazione di cinque anni, che è ormai concluso, ed è quindi tempo di bilanci.

È tempo di bilanci anche per ciò che è avvenuto in Emilia-Romagna, dove il programma di ECM è stato affrontato con impegno fin dall’inizio. Questo volume raccoglie dati, documenti, informazioni sull’esperienza regionale di questi anni. Sono organizzati secondo un modello empirico sperimentato nei Rapporti annuali già prodotti (Dossier 92/2004 e Dossier 113/2005). Non si tratta di un lavoro sistematico, né si è riusciti ad entrare nel merito dell’efficacia che le iniziative di formazione realizzate possano effettivamente avere avuto. Ha la finalità di offrire elementi di conoscenza su molti aspetti diversi che concorrono a delineare un quadro rilevante e può rappresentare la base per successivi approfondimenti e orientamenti.

Aldilà dei giudizi sui meccanismi istituzionali che hanno regolato il funzionamento dei processi di accreditamento dell’ECM, e dei problemi connessi, va riconosciuto che in questo modo è stato introdotto nel Servizio sanitario nazionale il principio della formazione continua e che ciò ha coinciso con un periodo di profonda evoluzione nei sistemi di assistenza sanitaria. Si ha, quindi, l’opportunità di esaminare un fenomeno ricco, complesso e con caratteristiche anche molto innovative che non interessano solo gli esperti della formazione del personale sanitario.

Ogni professionista della sanità trova nelle norme deontologiche che regolano il suo operare un richiamo all’obbligo di impegnarsi nell’apprendimento continuo. A queste si associano le crescenti sollecitazioni verso un nuovo senso di responsabilità (l’accountability), che comporta l’introduzione nella pratica professionale di criteri di efficienza e di meccanismi di controllo e valutazione delle prestazioni e dei risultati.

La rapidità con cui si modificano le tecnologie e le organizzazioni, l’ampliamento del mercato del lavoro a una dimensione internazionale e anche i processi migratori e di mobilità degli operatori, rendono sempre più anacronistico pensare che le competenze tecniche dei professionisti possano essere certificate una sola volta per tutte al momento dell’accesso al lavoro senza essere confermate nel tempo.

L’innovazione e l’apprendimento sono elementi centrali e inestricabili anche dello sviluppo di un servizio sanitario. Se per formazione continua in sanità si intende l’insieme delle attività, successive alla formazione iniziale, finalizzate al continuo adeguamento delle capacità di intervento rispetto allo sviluppo scientifico, tecnico e organizzativo dell’assistenza e al mutare della domanda di salute della popolazione, non c’è dubbio che si è di fronte non solo a uno strumento fondamentale di cambiamento individuale, ma a una funzione specifica del servizio sanitario stesso, indispensabile a garantire nel tempo le sue prestazioni.

Sono molti i problemi importanti che emergono a tutti i livelli del sistema sanitario e che sono affrontabili con successo attraverso scelte che sappiano includere un deciso impegno sul terreno della formazione. Risposte realmente adeguate a questi problemi non possono essere progettate e realizzate in modo frammentario, ma richiedono coerenza con un vero e proprio piano strategico in cui far confluire forze molteplici.

Secondo una visione più complessiva, la formazione continua dovrebbe quindi essere parte di un contesto in cui:

• si condividano un insieme di valori e di competenze di fondo;
• sia effettivo l’impegno a creare condizioni di lavoro adatte allo sviluppo delle competenze, in funzione sia della carriera individuale che dell’organizzazione;
• esistano le possibilità di accedere alla formazione in modo aperto e flessibile e senza discriminazioni;
• l’apprendimento sia riconosciuto, valutato e accreditato e sia condiviso tra gruppi e professioni diversi;
• la pianificazione e la valutazione della formazione faccia parte integrante dello sviluppo delle organizzazioni;
• vi sia possibilità di accedere alle necessarie risorse informative;
• le infrastrutture dedicate siano competenti, accessibili e davvero in grado di supportare l’apprendimento.

La novità sostanziale di questi ultimi anni è stata l’introduzione dell’obbligo per tutti gli operatori sanitari di partecipare a un processo di formazione chiamato Educazione continua in medicina. Questo processo, introdotto dal DLgs 229/1999, si basa sull’acquisizione di crediti formativi attraverso la partecipazione a iniziative accreditate per l’ECM e ha l’obiettivo di integrare le norme sull’accreditamento delle strutture sanitarie al fine di garantire efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio sanitario nazionale. L’ECM non esaurisce certamente le possibilità di apprendimento di un operatore sanitario, ma definisce le regole di quella parte di formazione che viene formalizzata per produrre le prove del suo aggiornamento.

 In Emilia-Romagna l’introduzione del programma ECM è stata seguita con particolare attenzione per le opportunità che offriva e per le difficoltà organizzative che comportava. I due Rapporti annuali (Dossier 92/2004 e Dossier 113/2005) che sono stati pubblicati prima di questo danno conto, anche in dettaglio, dell’impostazione, dell’impegno, delle iniziative, dei risultati e dei punti critici che hanno caratterizzato l’esperienza regionale in questo settore. Col crescere dell’attenzione nelle strutture sanitarie ai processi di governo clinico, di gestione del rischio, di ricerca e di governo delle innovazioni e, in particolare, con la LR 29/2004 sul Sistema sanitario regionale, si stanno verificando mutamenti significativi che hanno profonde ripercussioni sul sistema formativo degli operatori sanitari e, di conseguenza, anche sul modo di considerare e progettare l’ECM.

Questo Rapporto affronta in particolare solo ciò che è avvenuto in Emilia-Romagna, ma tiene conto del contesto e delle prospettive di sviluppo più generali, anche perché non sarebbe pensabile che un sistema di questa natura possa sopravvivere senza un sistema di regole condivise e rispettate su scala nazionale.

I dati che sono stati utilizzati provengono dalle Aziende sanitarie della regione, dal Ministero della salute (http://ecm.sanita.it/), dall’Agenzia italiana del farmaco (AIFA http://www.agenziafarmaco.it/), dalla Regione Emilia-Romagna e da altre Amministrazioni regionali italiane.

Le analisi che vengono proposte sono frutto di riflessioni e consultazioni che hanno coinvolto in tutti questi anni la Commissione regionale per la formazione continua in medicina e per la salute, gli Uffici formazione delle Aziende sanitarie e la Consulta regionale per la formazione in sanità dell’Emilia-Romagna.

Le dimensioni della valutazione di un processo formativo così ampio e complesso sono necessariamente molteplici, per i punti di vista che rappresentano, per gli oggetti che vengono presi in considerazione e anche per i metodi e gli strumenti che possono essere utilizzati. Non esiste uno schema, una ricetta, che permetta di descriverlo in modo standardizzato e di confrontarlo con ciò che avviene altrove. Questo Rapporto è stato quindi costruito aggiungendo ad un nucleo iniziale che descrive l’offerta di iniziative di ECM - in prevalenza delle Aziende sanitarie pubbliche - in Emilia-Romagna nel periodo 2002-2006, un insieme di approfondimenti su aspetti significativi, che probabilmente avranno anche in futuro ulteriori sviluppi.

In particolare, il Capitolo 1 riassume le regole comuni in base alle quali si è sviluppato il processo e che spiegano i meccanismi, anche molto particolari, che regolano il sistema dell’ECM, dai primi passi della fase sperimentale del 2000-2002 alle ultime Intese raggiunte nel 2006 nella Conferenza Stato-Regioni. Sono comprese anche le regole definite nei Contratti collettivi di lavoro. Gli addetti ai lavori sicuramente conoscono già questi aspetti, ma vengono ribaditi perché rappresentano comunque il terreno principale su cui occorre misurarsi per garantire il necessario sviluppo armonico a livello nazionale.

Nel secondo Capitolo sono messe in luce le caratteristiche salienti che distinguono il modello adottato per l’ECM in Emilia-Romagna, pur nel rispetto del quadro di insieme. In particolare vengono sottolineati quattro elementi:

• la distinzione tra il ruolo di consulenza della Commissione di esperti e il ruolo di garanzia della Consulta degli Ordini e dei Collegi;
• il ruolo primario, sia di governo che di erogazione della formazione, delle Aziende sanitarie;
• l’enfasi posta sulla sperimentazione della formazione sul campo;
• la chiarezza nelle regole sui finanziamenti da parte di imprese con interessi commerciali in sanità.

Il Capitolo 3 raccoglie dati su ciò che è avvenuto in Emilia-Romagna tra il 2003 e il 2006 (il 2002 è stato di rodaggio) dal punto di vista della domanda e dell’offerta di formazione, le caratteristiche degli eventi formativi accreditati, il funzionamento dei meccanismi di accreditamento e i costi sostenuti dal Servizio sanitario regionale.

Nel quarto Capitolo sono analizzate le sperimentazioni di formazione sul campo (FSC) realizzate a partire dal 2003. L’esperienza dell’Emilia-Romagna può contare su oltre 3.700 progetti di FSC accreditati che rappresentano una base cospicua per riflessioni sulle valenze e sulle opportunità offerte da questo modo di organizzare la formazione e sull’impatto nei processi di integrazione con le funzioni di assistenza e ricerca.

Ci sarebbe dovuto essere a questo punto un capitolo dedicato alla formazione a distanza e all’e-learning, ma la quantità di materiali raccolti, soprattutto in seguito a un’indagine effettuata in altri Paesi europei, ci ha spinto a raccoglierli in un volume separato (Dossier 149/2007). Rispetto alle aspettative iniziali, l’impatto dell’e-learning è stato ancora circoscritto, ma è ora possibile inquadrare meglio limiti e potenzialità e impostare un più razionale sviluppo futuro.

Il Capitolo 5 presenta i risultati di un’indagine condotta alla fine del 2006 per esplorare i giudizi degli operatori sanitari sulla formazione continua dopo l’avvio del programma di ECM. Si tratta di un’indagine ampia, realizzata anche in diverse altre regioni, che cerca di offrire un quadro articolato con elementi interessanti e, per certi versi, anche sorprendenti. Qui vengono presentati i dati relativi all’Emilia-Romagna.

Il sesto Capitolo raccoglie osservazioni e idee di singoli Uffici formazione delle Aziende sanitarie, che sono tra i principali attori di questa storia.

Il Capitolo 7 esamina alcuni nodi critici dell’evoluzione della funzione formativa nelle Aziende del Servizio sanitario regionale. In questo contesto si è andati più a fondo nei meccanismi della programmazione e nei suoi legami con l’innovazione e con il ruolo dei Collegi di direzione. Una riflessione particolare è stata rivolta a quelle figure chiave che sono presenti in tutte le organizzazioni sanitarie anche se assumono nomi - e a volte funzioni - diversi. Si tratta degli animatori della formazione, dei tutor, dei referenti, ecc., che hanno molto in comune con gli animatori dei processi di accreditamento e di miglioramento della qualità e dei referenti per la ricerca. In questo Capitolo è anche affrontato il tema dei legami tra la formazione continua e la documentazione scientifica.

L’ottavo Capitolo descrive la formazione continua dei medici di medicina generale. È un tema cruciale che ancora non viene affrontato in modo sufficientemente organico su scala regionale, ma che presenta esperienze aziendali innovative.

Il Capitolo 9 è dedicato all’impegno economico delle imprese con interessi commerciali in sanità nell’ECM. I dati sono stati ricavati dall’AIFA e si riferiscono al 2005 e al primo semestre del 2006. Sono elementi utili per descrivere meglio un fenomeno diffuso, tuttora assai poco conosciuto e che assume un peso crescente.

Nel decimo Capitolo, infine, si affronta il tema della collaborazione con l’Università, con le nuove regole normative, gli Osservatori sulla formazione specialistica in medicina e sulle professioni sanitarie, gli strumenti per il monitoraggio e gli impegni per programmi innovativi. Il ruolo dell’Università nella formazione continua è stato, finora, limitato ma le prospettive di sviluppo, in particolare integrate con le attività di ricerca, sono certamente ampie.

Nel Capitolo finale si trova un breve elenco di osservazioni e punti critici. Non si tratta di conclusioni, perché l’intero volume vuole rappresentare una base per riflessioni e proposte, ma di piuttosto di uno schema utile a compilare l’agenda delle questioni da affrontare in vista del nuovo Programma nazionale di ECM.

In allegato, oltre al testo dei Contratti collettivi nazionali di lavoro e delle delibere della Giunta regionale nn. 1072/2002, 1217/2004 e 213/2006, si trova anche un quadro sinottico degli atti finora adottati dalle altre Regioni.